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河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品专用病历患者姓名:_____________性别:_____________出生年月:_____________病历编号:_____________首发时间:_____________医疗机构名称:XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药事指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
本院受理投诉部门：xxxxx电话：xxxxx二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日就医须知一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。
二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。
麻醉药品处方登记本模板
（该本为医师拟定麻醉药品处方的必备记录）
姓名：编号：性别：
病情诊断：___________________________________________________
处方说明：
日期药品名称剂量用法及用量签名
注意事项：
1.医生必须在开具麻醉药品处方前向患者详细了解患者的过敏史、医疗史、个人特殊情况等，并掌握患者的真实用药情况，谨慎作出医疗决策。
2.开具麻醉药品处方时，应按照《麻醉药品尤其是易制毒品的管理办法》要求采用纸质处方，并在处方签名、盖章，加盖公章。
3.医生在开具麻醉药品处方时，须填写病人的姓名、性别、年龄、病历号、医生执业证明号码等相关信息，规范开具处方信息。
4.麻醉药品必须按照处方开具数量和用药规定进行使用，并记得定期复诊和听从医生的监督和指导，以保证患者的用药安全。
5.医生在开处方时，须根据病情需要，量力而行，避免出现滥用、误用等不良影响。
6.患者每次随药品带回麻醉药品处方登记本，并于每次使用麻醉药品后，由家庭成员或照顾人员在本处方登记本上填写药品名称、剂量、使用时间及用途等。
如患者因任何原因不能记录，应在他人协助下完成。
7.麻醉药品处方登记本应妥善保管并备案，药品使用完毕时应封存至医疗机构保险柜中集中保管，防止丢失、泄漏等情况发生。
8.医生和患者有关用药、记录、保管等方面的问题，应及时咨询医药卫生主管部门，避免影响患者健康和医生执业安全。
