大便常规报告单 模板

＊＊**医院检验申请单
姓名：
性别：年龄：岁
科别：科
门诊号/住院号:
床号:床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期:年月日
(注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明
临床血液检验:
□ 1、血常规
□ 2、ABO血型+Rh血型鉴定
□ 3、凝血酶原时间测定（PT)
□ 4、凝血4项（PT、APTT、TT、FIB)
姓名：
性别：年龄：岁
科别:科
门诊号/住院号:
床号：床
临床诊断：
送检标本：
送检医生：
执行护士:
送检日期：年月日
（注：请在所需项目前打“√”)或其它处注明
生化检验：
□ 1、肝功能15项（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、
TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL)
床号：床
临床诊断:
送检标本：
送检医生：
执行护士：
送检日期:年月日
（注：请在所需项目前打“√”）或其它处注明
常规免疫:
□ 1、乙肝两对半
□ 2、丙肝抗体（HCV)
□ 3、梅毒（TRUST/RPR）抗体试验
□ 4、梅毒抗体(TPPA）
□ 5、人类免疫病毒（HIV1/2)抗体筛查
□ 6、结合分枝杆菌IgG（TB）检验
□ 2、肝功能12项(ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、
A/G、TBIL、DBIL、IBIL)
□ 3、肾功能4项（UREA、Cr、UA、CYS-C)
□ 4、血糖
□ 5、心肌4项（CK、CK-MB、LDH、HBDH)

中医（中西医）内科病历书写范例姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

1.气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。

左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。

手术完毕。

2.深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。

于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。

取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。

3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。

咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。

功能性肠病病历模板范文
尊敬的用户，以下是一份功能性肠病病历模板范文：
病历号：******
姓名：***
性别：***
年龄：***
主诉：腹痛、腹泻
现病史：
患者反复出现腹痛、腹泻症状，约**个月。

腹痛性质为阵发性绞痛，多发生在左下腹，伴有腹泻，经常一日数次，无血便、针刺感、排便量增多。

没有伴有发热、乏力、贫血和体重减轻等症状。

尚未到其他医院就诊。

既往史：
患者无特殊药物过敏史，没有手术史。

个人史：
患者生活、饮食均无异常。

家族史：
患者父亲有糖尿病，无其他家族史。

体格检查：
患者意识清晰，体温、血压、呼吸、心率等生命体征正常。

腹部检查，腹软，无压痛，腹部肠鸣音正常。

实验室检查：
1. 大便常规检查：无异常。

2. 大便培养：阴性。

3. 血常规：无异常。

4. 粪便隐血试验：阴性。

5. 结肠镜检查：未进行。

初步诊断：
功能性肠病（Functional gastrointestinal disorder）
处理计划：
1. 患者需加强饮食调理，避免生冷、辛辣刺激性食物。

2. 建议患者定期就诊，定期观察病情变化。

3. 建议患者定期进行结肠镜检查、大便常规等相关检查以明确诊断。

以上内容仅为范例，具体病历内容应根据具体病情和医生的要求进行填写。

若有需要，请及时就诊医院或咨询医生，以便得到更准确的诊断和治疗方案。

肠胃科医院病例报告单患者基本信息：姓名：王某性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年5月20日主诉：患者主诉上腹部胀痛、恶心、消化不良已有3个月。

现病史：患者于3个月前出现上腹部胀痛、消化不良以及食欲减退。

症状初期轻微，但近一周来症状明显加重，伴有恶心、呕吐，食欲丧失。

没有明显的腹泻或便秘症状，也没有体重明显减轻。

患者并未就诊过其他医院或接受过相关治疗。

既往史：患者有高血压病史5年，平时有按时服用降压药物，血压控制良好。

无其他特殊既往史，包括慢性疾病、手术史等。

家族史：患者无相关家族史。

体格检查：患者体格检查没有明显异常。

腹部触诊软，无明显压痛或肿块。

其他系统检查未见异常。

辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，无明显异常。

- 肝功能：ALT、AST、总胆红素等指标正常。

- 肾功能：尿素氮、肌酐等指标正常。

- 血糖：血糖水平正常。

- 电解质：电解质平衡正常。

- 血脂：总胆固醇、甘油三酯等指标正常。

- 乙肝病毒标志物：HBsAg阴性，抗-HBs阳性，抗-HBc阴性。

- 肠道感染相关指标：大肠培养、寄生虫检测等结果均阴性。

2. 影像学检查：- 腹部超声：肝、胆囊、胰腺、肾脏等腹部器官结构正常，无明显异常。

初步诊断：根据患者症状和体格检查结果，初步考虑患者可能是慢性胃炎引起的消化不良症状。

治疗建议：1. 推荐患者改善饮食习惯，避免辛辣、油腻食物，适量进食，定时定量，多吃易于消化的食物。

2. 建议患者定期进食小量而频繁的餐食，避免暴饮暴食。

3. 建议患者避免饮酒、抽烟等不利于胃肠道健康的行为。

4. 如症状持续存在或加重，建议患者再次就诊进行进一步检查，以明确诊断并获得更具针对性的治疗方案。

随访计划：患者被告知需要定期复诊，并随时关注自身症状的变化。

如有需要，患者可随时联系本医院的门诊部，以获得进一步咨询和帮助。

医生签名：。

血常规、大小便常规、肝肾功能、E4A、CO2CP、心肌酶、肌钙蛋白、血糖、血脂、凝血功能、D2聚体、AFP、CEA、CA125、CA199、BAMY、LPS、胸片、腹平片、腹部B超均无明显异常。

心电图：窦性心律，T波改变。

血常规：WBC×109/l，N7%，Hb g/l，Plt×109/l，RBC×1012/l，HCT%尿常规分析:蛋白质1+，隐血1+，葡萄糖3+，亚硝酸1+，白细胞1+，酮体1+大便常规：正常，隐血阴性E4A:K 4.20mmol/ l，Na134.40mmol/l ，Cl 96.07mmol/l ，nCa 1.09mmol/l ，tCa 2.19mmol/l 空腹血糖：3.70mmol/l血酮：0.14mmol/lCO2CP :22mmol/l肾功能：BUN 1.9mmol/l ，Cr88.5mmol/l ，UA 97.5 umol/l ，β2-MG 2.03 mg/l，CysC0.68mg/l 肝功能：ASTU/L，ALTU/L，ALBg/l，D-BILumol/l，T-BILumol/l，TBA mmol/l,，ALP U/L，GGTU/L，CHEU/L，ADAU/L。

血脂：总胆固醇10.03mmol/l,甘油三酯 2.20mmol/l ,高密度脂蛋白0.95mmol/l ,低密度脂蛋白8.07mmol/l,脂蛋白257mg/l,载脂蛋白g/l补体：C3 87.0 ，C4 21.3血沉：10mm/h结核抗体：阴性支原体抗体：阴性糖化血红蛋白：5.1%免疫全套：IgA 16.61g/l,IgA 2.03g/l,IgM 1.02g/l网织红：0.004心肌酶：CK 123U/L，CK-MB 9.0U/L，LDH158U/L，α-丁酸脱氢酶74U/L，AST14.3U/L，MYO140.6ug/l肌钙蛋白：阴性24小时尿蛋白定量：150mg/l类风湿因子：5.4IU/ml抗O：77.0IU/ml胸片：正常凝血功能：PT16.7S,APTT46.7S,纤维蛋白原2.42g/l，INR2.14，凝血酶原时间活动度36腹部B超：前列腺炎肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常甲亢全套示甲亢全套：TSH uIU/mL，T3 pmol/L，T4 pmol/L,An-Th IU/mL,乙肝全套：HBsAg（+）HBsAb（+）HBeAg （+）HBeAb（+）HBcAb（+）前S1抗原（+）14C呼气试验（—）AFP IU/ml，CEA ng/ml，CA125 U/ml，CA199 U/ml胃镜:轻~中度浅表性全胃炎（充血/渗出型、胃窦糜烂）轻度十二指肠球炎轻度贲门口炎腹水常规：黄色，微浑，无凝块，李凡他试验（+），细胞总数1680×106/L，白细胞数310×106/L，分类单核细胞0.82，多核细胞0.18 ；腹水涂片：未找到癌细胞，腹水肿瘤标志物：CA125II 689.90u/ml，CEA290.50ng/ml，余正常；腹水生化：TP-C：39.3g/l，GLU：5.6mmol/l，LDH：147U/L，ALB：26.9g/l，ADA8.0U/L，腹穿记录患者取仰卧位，常规消毒铺巾，以左髂前上脊与脐连线中外1/3处为穿刺点，以利多卡因局部麻醉，以12号穿刺针垂直刺入腹腔，抽出淡黄色液体约900ml送检，拔出穿刺针，消毒后无菌纱布覆盖，固定，手术顺利，术中、术后无不适。

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄: 性别:婚否：工作：身高：体重：KG主诉:现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。

答:四：精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘？答：五：小便如何？一日几次?每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形?干燥?放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答:八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜?说梦话?磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等.答：十二：（男)房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：(女)月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红有无血块?白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味?生育情况?答：十四:脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五:既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗?答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。

常见病的辅助检查一、呼吸系统：Lab辅检：1、普通感冒：⑴血常规：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

⑵病原学检查:可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型，区别病毒和细菌感染。

细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药.2、急性气管-支气管炎：⑴血常规：白细胞计数和分类多无明显改变，细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增多。

痰培养可发现致病菌。

⑵X线胸片：多表现正常或仅有肺纹理增粗.3、肺炎：大叶性肺炎:X线显示节段性片状密度增高影。

小叶性肺炎：X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎:X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。

⑴血常规：WBC升高，N〉80%，并有核左移或中毒颗粒;⑵痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性；痰培养及血培养：可以确定病原体；PCR和荧光标记抗体检测。

⑶胸部X线检查：早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶稍模糊;实变期：实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征；消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞"征；多数3～4周后才完全消散。

4、肺脓肿⑴血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例在90％以上，慢性病人可稍增高或正常.⑵胸片：大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清，可检圆形透亮区及液平面。

痰培养加药敏试验,需要做需氧菌和厌氧菌培养。

纤维支气管镜检查：有助于治疗和发现病因,还可行肺泡灌洗术，协助局部引流。

5、肺结核⑴胸片：可确定病灶部位、范围、性质,是否典型的浸润型病灶，纤维钙化病灶及空洞等。

⑵血常规：可有贫血，白细胞计数正常。

血沉加快。

肝功能是否正常。

⑶痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应（PCR－TB－DNA）。

痰找抗酸杆菌即结核分枝杆菌阳性。

结核菌素试验阳性。

⑷胸部CT：可发现微小或隐匿病变。

⑸支气管或肺泡灌洗液：检出抗酸分枝杆菌。

胆红素三项�TB umol/L�DBIL umol/ nmol/L�TSH mIU/L�FT3 pmol/L�FT4 pmol/L。
余生化、凝血、肝、肾功能未见明显异常。胸片示�心、肺、膈未见异常。
24 小时尿蛋白定量� g。 大便常规�外观�虫卵�潜血
电肾七项�钾 mmol/L�钠 mmol/L�氯 mmol/L�钙 mmol/L�血糖 mmol/L�BUN mmol/L� 肌酐 μ mol/L。 风湿三项�CRP mg/l�ASO IU/ml�类风湿因子 IU/ml。 肝功能七项�ALT U/L�AST U/L�S/L �GGT U/L�ALP U/L�TP g/L�ALB g/L� GLB g/L。 空腹血糖� mmol/L�餐后 2 小时血糖 mmol/L。糖化血红蛋白 mmol/L。 免疫球蛋白+补体测定�IgA G/L�IgG G/L�IgM G/L�C3 G/L�C4 G/L。 尿常规�尿比重 �PH �GLU mmol/L�尿蛋白 g/L�尿酮体 mmol/L�尿胆红素 μ mol/L�尿胆原 μ mol/L�潜血 个/uL�白细胞 uL。 免疫三项�Anti-HIV()�抗-HCV()�梅毒螺旋体抗体() 免疫五项�HBsAg���HBsAb���Anti-HIV()�抗-HCV()�梅毒螺旋体抗体() 尿畸形红细胞记数� 个/ml。 DIC 六项�PT s�INR �FIB g/L�APTT s�3P�+��D-二聚体�+��TT s。 心功酶�CK U/L�HBDH U/L�CK-MB U/L�LD-1 U/L�ALT U/L�LD U/L。 血常规�WBC ×10^9/L�中性粒 ×10^9/L�占 %�淋巴 ×10^9/L�占 %�单核 × 10^9/L�占 %�嗜酸 ×10^9/L�占 %�嗜碱 ×10^9/L�占 %�RBC ×10^12/L� HGB g/L�PLT ×10^9/L 血沉� mm/H。 血淀粉酶�U/L�尿淀粉酶 U/L。 血气分析�PH �pCO2 Kpa�HCO3 mmol/L�TCO2 mmol/L�pO2 KPa�氧饱和度 %� BE mmol/L�BB mmol/L。 血清蛋白电泳�γ 球蛋白 %。 血脂六项�CHOL mmol/L�TG mmol/L�HDL mmol/L�LDL mmol/L。

粪便常规报告单
粪便常规报告单
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁
医生姓名：XXX 就诊时间：XXXX年X月X日
一、临床诊断：（填写医生对患者的初步诊断结果）
二、检查项目及结果：
1. 外观：（描述粪便的颜色、质地、气味等）
2. PH值：（测定粪便的酸碱度，正常PH值为X.X）
3. 隐血：（检测粪便中是否含有隐血，阴性/阳性）
4. 红细胞：（检测粪便中红细胞的数量，正常值X个/HP）
5. 白细胞：（检测粪便中白细胞的数量，正常值X个/HP）
6. 寄生虫卵：（检测粪便中是否有寄生虫卵，阴性/阳性）
7. 食物纤维：（检测粪便中食物纤维的含量，正常值X.X%）
8. 脂肪：（检测粪便中脂肪的含量，正常值X.X%）
9. 淀粉：（检测粪便中淀粉的含量，正常值X.X%）
10. 蛋白质：（检测粪便中蛋白质的含量，正常值X.X%）
11. 粪菌群分析：（检测粪便中各种菌群的种类和数量）
三、医生建议：（根据检查结果，医生对患者的治疗建议和注意事项）
四、其他说明：（根据实际情况填写其他需要说明的内容）
以上为粪便常规报告单，医生根据检查结果进行分析、诊断和治疗建议，患者应按照医生的指导进行治疗和注意事项。

如有疑问或需要进一步检查，请及时咨询医生。

大便常规报告单模板
篇一：大便常规检验报告单
***·***门诊部检验报告单
姓名：
门诊号：
性别：年龄：
中文名称
颜色状性
标本号：
送检科室：送检医生：
检验结果检验者：
标本类型：粪便临床诊断：参考值软便～偶见 0 无无
审核者：
棕黄色
细胞白
细胞红
肪球脂检验时间：
!!该结果仅供临床参考并且只对此样本负责篇二：化验单模板实例
武警宁夏总队医院检验报告
姓名：科室：病人类型：
项目名称粪便颜色粪便性状粪便镜检红细胞白细胞
性别：病历号：床号：
结果
年龄：诊断：送检医生：
单位 /HP /HP
审核者
标本：送检时间：医嘱项目：
样本号：
生物参考区间
检验日期：XX/11/21 报告日期检验者：
请注意：本检验结果仅反映送检标本的情况！联系电话：转38430
篇三：医院化验单模板实例11
医院检验报告
姓名：科室：病人类型：
项目名称粪便颜色粪便性状粪便镜检红细胞白细胞
性别：病历号：床号：
结果
年龄：诊断：送检医生：
样本号：
标 (来自: 小龙文档网:大便常规报告单模板)本：送检时间：医嘱项目：
单位 /HP /HP
审核者
生物参考区间
检验日期：XX/11/21 报告日期检验者：
请注意：本检验结果仅反映送检标本的情况！联系电话：转38430。

住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。

现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。

近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。

既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。

系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

婚育史：月经史14 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。

患者三天未解大便护理记录模板患者三天未解大便护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXX二、主诉患者主诉三天未解大便，伴有腹胀不适和排气困难。

三、现病史患者三天前开始出现腹胀不适和排气困难的症状，同时伴有食欲减退。

没有其他明显不适症状。

四、既往史患者无肠道相关疾病史，无手术史。

无药物过敏史。

五、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色正常。

2.腹部检查：腹部平坦，轻度压痛，听诊时肠鸣音减弱。

六、辅助检查1.血常规：白细胞计数正常。

2.肠镜检查：暂未进行。

七、护理措施及观察记录1.饮食调整：- 增加膳食纤维摄入量，如水果、蔬菜等。

- 饮食细嚼慢咽，避免进食过快。

- 增加饮水量，保持充足的水分摄入。

2.排便训练：- 每日定时安排排便时间。

- 给予患者足够的私密空间，帮助其放松身心。

- 鼓励患者采取蹲位或坐位排便姿势。

3.监测排便情况：- 观察大便颜色、质地和气味的变化。

- 记录每次排便的时间、量和形状。

4.辅助措施：- 给予患者温水浴或热敷腹部，促进肠道蠕动。

- 遵循医生嘱托，根据需要给予轻度泻药。

5.观察并记录患者症状变化：- 注意观察腹胀不适和排气困难的程度变化。

- 注意观察是否伴有其他消化系统相关症状出现。

八、护理效果评价根据护理措施的实施情况和观察记录，评价护理效果。

九、护理总结根据患者的实际情况，总结护理经验，并提出改进建议。

十、医嘱根据患者具体情况，医生会给出相应的医嘱，如进一步检查、药物治疗等。

十一、责任护士签名：日期：。

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• 一、诊断及诊断依据
• （一）诊断 急性有机磷农药中毒
• （二）诊断依据
• 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒 的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大 汗等，并迅速神志不清
• 2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流 涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈 碱样表现和烟碱样表现
• 查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，
巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；
两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期 吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈 静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
• 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明 显加重伴下肢浮肿一个月
• 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷， 休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降， 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无 心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药 疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰， 气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮 肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高 血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前 有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史， 无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
病例分析
•
女性，35岁，昏迷1小时
•
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶
打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，
吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失