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中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南（2023版）第一章引言近年来，随着人口老龄化和疾病谱的变化，中国成人患者肠内肠外营养的临床应用日益普及。
肠内肠外营养作为一种重要的辅助治疗手段，对于危重病患者和无法通过口腔摄入足够营养的患者具有重要意义。
本指南旨在为医务人员提供中国成人患者肠内肠外营养的临床应用指导，提高患者治疗效果和生活质量。
第二章适应症与禁忌症2.1 适应症（1）恶性肿瘤手术后：对于经手术后胃肠功能受损、无法摄入足够食物的恶性肿瘤患者，可考虑肠内或肠外营养的应用。
（2）消化道出血：对于严重消化道出血患者，肠内或肠外营养可以为其提供营养支持，维持身体功能。
（3）重症感染：重症感染患者在肠道消化吸收功能受损时，肠内或肠外营养可提供充足的营养支持，促进患者康复。
......第三章肠内营养应用指南3.1 肠内营养配方选择选择适合患者病情和生理状态的肠内营养配方至关重要。
一般情况下，成人患者常用的肠内营养配方包括标准多肽肠内营养配方、氨基酸肠内营养配方以及特殊病例下的特殊配方等。
3.2 肠内营养管理......第四章肠外营养应用指南4.1 肠外营养适应症与禁忌症肠外营养适用于病患存在以下情况时：消化道无法吸收营养、肠道功能丧失、消化道出口受阻等。
禁忌症包括高凝血风险、严重感染、严重肝功能损害等。
4.2 肠外营养管理......第五章营养监测与评价为了评估患者的营养状态和判断肠内肠外营养应用的效果，营养监测与评价不可或缺。
常用的监测指标包括体重、身高、血常规、血生化指标等。
通过对这些指标的监测，可以及时调整营养支持方案，提高治疗效果。
第六章不良反应与处理肠内肠外营养在应用过程中可能会出现一些不良反应，比如胃肠道不耐受、电解质紊乱等。
在遇到不良反应时，医务人员应该适时采取相应的处理措施，以减轻患者的不适。
第七章结论通过本指南，希望能够为广大医务人员提供规范的中国成人患者肠内肠外营养应用指导，提高患者的治疗效果和生活质量。
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
临床肠内及肠外营养操作指南中华医学会外科分会2004-3目录第一章概述 (吴肇汉) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1 第二章营养评价 (曹伟新) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.4 第三章成人的正常营养需要 (徐鹏远) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 第四章肠内及肠外营养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22 第一节肠内营养 (李宁)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22 第二节肠外营养 (于健春) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28 第三节肠内及肠外营养并发症 (林锋) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36 第五章药物与营养素的相互作用 (吴国豪) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40 第六章各种疾病的营养支持．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47 第一节老年人 (王为忠)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47 第二节心脏病 (林锋) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．50 第三节肺部疾病 (许媛) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．53 第四节糖尿病 (徐鹏远)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．56 第五节肾衰竭 (刘敦责)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．61 第六节肝硬化 (迟强)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．66第七节脑损伤 (朱维铭)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．69 第八节烧伤 (伍晓汀)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．72 第九节危重病人 (许嫒)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．76 第十节胃肠功能衰竭 (彭俊生)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 79 第十一节短肠综合征 (吴肇汉) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．84 第十二节胰腺炎 (伍晓汀)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．87 第十三节炎性肠道疾病 (王为忠) ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．91 第十四节消化道瘘 (李宁)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．95 第十五节癌症 (曹伟新)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 100 第十六节器官移植 (刘敦贵)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．103 第十七节围手术期 (周岩冰)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．106 第七章常用EN及PN制剂 (朱维铭)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．108第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
医院临床肠内及肠外营养操作指南引言一、肠内营养操作要点1.适应症肠内营养适用于能够经由胃肠道消化吸收的患者，但口服或摄入量不足以维持其营养需求的情况。
常见适应症包括食欲不振、消化道疾病、卧床休克、肠瘘等。
2.营养配方选择根据患者的具体情况，选择适合的营养配方。
常见的有多肽型、单氨基酸型、脂肪乳剂和碳水化合物溶液等。
在选择过程中需考虑患者的年龄、肠功能状况、营养需求等因素。
3.操作要点（1）建立肠内营养管道：选择合适的途径，常见的有鼻饲管、鼻肠吻合术、胃造口术等。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与速度：需根据患者的具体情况，比如年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
二、肠外营养操作要点1.适应症肠外营养适用于存在消化道功能障碍或器官重建手术后，无法通过肠道摄入足够营养的患者。
常见适应症包括严重胃肠功能衰竭、肠梗阻、急性胰腺炎等。
2.营养配方选择根据患者具体情况选择适合的营养配方。
常见的有微量元素、维生素、氨基酸、脂肪乳剂等。
根据患者的病情及需要，同时补充葡萄糖、胺基酸等。
3.操作要点（1）建立肠外营养途径：选择合适的途径，常见的有经静脉输注和经胃管直接灌流。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与输注速度：需根据患者的具体情况，包括年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
总结。
肠内外营养技术操作规范危重患者包含急性严重创伤或严重感染，器官急慢性障碍等的患者，他们多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢。
营养支持则是保持危重患者机体组织器官结构功能、维护细胞代谢、参与生理功能调控与组织修复、促进患者健康的重要治疗措施。
营养支持途径有肠内营养（TEN）和肠外营养（TPN）。
营养支持选择原则：1、优先选择肠内营养（TEN）；2、优先选择外周静脉肠外营养；3、肠内营养不足时，可用肠外营养补充；4、营养需要高或希望短期改善营养时用TPN；5、需要较长时间营养支持时，应设法应用TEN。
第一节肠内营养一、适应症：1、经口摄食不能、不足或禁忌：如口腔手术、脓毒症、知觉丧失等；2、胃肠道疾病：如短肠综合症、胃肠道漏等；3、其他：如心血管疾病、肝肾功能衰竭等。
二、禁忌症：1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张液体膳的喂养；2、胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食，易产生倾倒综合征；3、空肠瘘的患者由于缺乏足够的吸收面积，不能贸然管饲以免加重病情；4、处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎和腹泻急性期均不宜给予TEN；5、症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗的患者不能耐受膳食的高糖负荷不宜给予TEN。
三、喂养管选择：1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，易弯柔软，可放置6 ~ 8周；2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，一般放置七天就应更换；3、硅胶管：内径细，容易堵塞。
四、饮食的选择：1、完全饮食：所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素饮食。
1.1要素饮食：氮源为氨基酸的混合物、氮源为低聚肽如百普素和氮源为蛋白质水解物如能全素；1.2非要素饮食氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿饮食等。
2、不完全饮食：包括仅含一种或以一种营养为主的饮食如糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质和复合营养素制品。
3、特殊应用的饮食（治疗与营养支持双重作用）：3.1先天氨基酸代谢缺失饮食；3.2肝、肾功能衰竭饮食；3..3创伤饮食；3.4减肥饮食；3.5其他。
临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组2004.3目录第一章概述（吴肇汉） (1)第二章营养评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外营养 (12)第一节肠内营养（李宁） (12)第二节肠外营养（于健春） (14)第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)第六章各种疾病的营养支持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危重病人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。
尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。
改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。
现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。
临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组2004.3目录第一章概述（吴肇汉) (1)第二章营养评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常营养需要（徐鹏远) (8)第四章肠内及肠外营养 (12)第一节肠内营养(李宁) (12)第二节肠外营养(于健春） (14)第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)第六章各种疾病的营养支持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病(许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵) (28)第六节肝硬化（迟强) (30)第七节脑损伤(朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危重病人(许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠) (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵) (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章常用EN及PN制剂(朱维铭） (47)第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
早在20世纪60～70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持.。
...文档交流在外科的重要意义。
尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年的努力,临床营养支持的理念不仅被广大医。
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..文档交流学界所接受,而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。
改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，。
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文档交流而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。
现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某.。
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文档交流些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
肠内与肠外营养治疗指南--肠内营养指南肠内与肠外营养治疗指南--肠内营养指南-饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
临床肠内及肠外营养操作指南中华外科学会临床营养支持学组 2004.3第一章概述（吴肇汉） (1)第二章营养评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外营养 (12)第一节肠内营养（李宁） (12)第二节肠外营养（于健春） (14)第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)第六章各种疾病的营养支持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危重病人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。
尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。
改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。
现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。
在边远地区，受条件的限制而发展较慢。
临床肠内及肠外养分操纵指南之杨若古兰创作（草案）中华内科学会临床养分撑持学组目录第一章概述（吴肇汉） (1)第二章养分评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常养分须要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外养分 (12)第一节肠内养分（李宁） (12)第二节肠外养分（于健春） (14)第三节肠内及肠外养分并发症（林锋） (17)第五章药物与养分素的彼此感化（吴国豪） (19)第六章各种疾病的养分撑持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危沉痾人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章经常使用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床养分撑持的研讨和实施曾经有30余年的历史.早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切认识到养分撑持在内科的次要意义.尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作.经过数十年的努力，临床养分撑持的理念不但被广大医学界所接受，而且它曾经成为救治各种危沉痾人的次要措施之一，抢救了有数病人的生命.改革开放以来，引进了相当多的优良产品和器材，而且慢慢已在国内生根、开花，这又为我们开展临床养分撑持创造了更好的条件.此刻可以毫不夸张地说，在全国各大教学病院里，特别是某些领先的单位，临床养分医治的水平曾经基本达到国际进步前辈水平.但是，我国幅员广大，各地区发展的不服衡在所难免.在悠远地区，受条件的限制而发展较慢.因为疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所分歧.例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总病院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里.这些病院很容易积累医治这类病人的经验，而其他病院则很缺乏这类临床体验.另外，虽然临床养分撑持医治首先是从普内科“起家”，但明显这项措施是适合全部临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在内科.但从目前情况看，其他学科对养分代谢的认识还显得缺乏，养分撑持的不规范景象比较普遍.有时在同一个单位内，分歧学科、分歧条理的医护人员对养分撑持的认识程度也会有很大不同.纵观上述各方面的身分，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常次要的意义.实际上，临床养分撑持医治曾经比较完美.养分撑持的准确实施可以发挥良好的后果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度.但相反，不恰当的养分撑持则不但疗效不明显，而且并发症很多.其不同是很明显的.为缩小这类差距，我们深感拟定操纵指南的次要性.操纵指南将成为临床医师们实施养分撑持的规范.这势必使我国的临床养分撑持医治更广泛、更健康地发展.为此，我们“中华内科学会养分撑持学组”拟定了这份“临床肠内肠外养分操纵指南（草案）”.全书分为两大部分.第1~5章是泛论的内容，包含养分评价、养分物资须要量、肠内外养分的实施准绳和基本方法、临床后果监测和并发症防治、和养分素与药物的相干性等.第6章是对17种分歧代谢形态或疾病分别作较扼要的讲述，包含养分代谢变更的特点、养分撑持准绳、养分撑持实施要点等.部分章节还附有原发病的医治要点等.全书由“养分撑持学组”全体成员负责撰写.尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作.这是初稿，必定存在很多不敷完美的地方.因为国内在本领域内的前瞻性、多中间研讨的材料还较少，是以在撰写“指南”时主如果参考了国内外已被认可的观点及做法，其中很多是专家的经验总结，这就难免有欠妥的地方.信任在今后深入研讨的基础上，再经过数次的讨论和点窜，将可能使这份“操纵指南”在推广和完美临床养分撑持中发挥其积极感化.（复旦大学中山病院吴肇汉）第二章养分评价人体养分情况的评价内容由两部分构成：养分评价和代谢评价.养分评价包含客观和客观目标的变更.前者次要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则次要通过病史、主诉等获得.代谢评价包含对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对养分干预后发生的代谢反应.养分评价也是对养分撑持后临床后果评价的次要目标.【养分评价内容】1．体重：体重过度降低或添加均可视为养分不良，其评判尺度为在6个月内因非客观缘由比平时体重降低或添加10％摆布，或比过去一个月的体重降低或添加5％，或体重为理想体重的±20％.其中体重添加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致.肥胖属养分不良的另一类型，在此不作胪陈.2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高(m)]2.亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖.3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可初期提示肌肉强度和功能的衰退或变更情况.4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量.正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm.×TSF(mm).—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm.6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织分歧的传导功能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量.7．双能X线接收法(dual energy X-rayabsorptiometry，DEXA)：根据分歧密度的组织衰减光子程度分歧的道理，利用两种分歧能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出分歧组织的含量.DEXA次要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展.本仪器内的软件存有东方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也不异).目前尚无国人的相干数据，临床利用时需同时测定健康对照者.8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相干，可用于判断体内骨骼肌分解程度.24h尿肌酐排出量（mg）CHI（％）= ×100％响应身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由尺度量表查得.9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解情况.10．血清蛋白：分歧的血清蛋白质的半寿期各不不异，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时.半寿期短的血清蛋白质水平的变更更有助于反映短期内养分情况的变更.11．细胞免疫功能；包含总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变更和迟发性皮肤超敏反应.12．客观症状：包含食欲、有没有进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等.【代谢评价内容】1．氮平衡和全体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度.氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮＋3]计算.2．次要脏器功能：特别肝、肾的代谢功能.3．葡萄糖和脂肪的代谢：当养分干预后，应紧密监测血糖水平和脂肪廓清情况.【简易养分评价法】简易养分评价法(mini nutritionalassessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)养分情况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出.内容包含人体测量，全体评价、膳食问卷及客观评价等.各项评分相加即得MNA总分.微型养分评价问卷①姓名性别出生年月②家庭地址③原有疾病④体重(kg ) 身高(m) 血压1．筛选(按分歧程度给予量化评分)1）既往3个月内是否因为食欲降低、消化成绩、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完好丧失 1=食欲中等度降低2=食欲正常2）既往3个月内体重降低0=大于3kg 1=不晓得 2=1~3kg3=无体重降低3）活动能力0=需卧床或持久坐着1=能不依附床或椅子，但不克不及外出2=能独立外出4）既往3个月内有没有严重心思变更或急性疾病?0=有 1=无5）神经心思成绩0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退2=无成绩6）BMI(kg／m2)0=小于19 1=19~小于212=21~小于23 3=大于或等于23筛选总分(14)：≥12 正常，无需以下评价≤l1 可能养分不良，继续以下评价2．评价7) 独立生活(无护理或不住院)?0=否 1=是8) 每日利用途方药超出三种?0=是 1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是 1=否10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐 1=2餐2=3餐11)蛋白质摄入情况：* 每日至多一份奶成品? A)是 B)否* 每周二份以上荚果或蛋？ A)是 B)否* 每日肉、鱼或家禽? A)是 B)否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否 1二是13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯 0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)豢养方式：0=没法独立进食 1=独立进食稍有困难2=完好独立进食15)自我评定养分情况：0=养分不良 1=不克不及确定2=养分良好16)与同龄人比拟，你如何评价本人的健康情况?0.0=不太好 0.5=不晓得1.0=好2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于21 05=21~221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于31 1=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：17~23.5：有养分不良风险<17：养分不良MNA分级尺度：总分≥24暗示养分情况良好;总分17—24为存在养分不良的风险，总分<17明确为养分不良.【养分不良的诊断】养分不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测目标的结果经综合分析后才干明确(表2—1).表2-1. 养分不良的诊断参数正常范围养分不良轻度中度重度体重（理想正常值的％） >90 80~90 60~79 <60体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16三头肌皮褶厚度(正常值的％) >90 80~90 60~80 <60上臂肌围（正常值的％） >90 80~90 60~79 <60肌酐身高指数（正常值的％） >95 85~94 70~84 <70白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800氮平衡（g/d）±1 -5~-10 -10~-15 <-15【养分不良的分类和特征】1．成人瘦削型养分不良(adult marasmus)：为能量缺乏型.表示为人体测量目标值降低，但血清蛋白水平可基本正常.2．低蛋白血症型养分不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性养分不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型.次要表示为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能降低，但人体测量目标值基本正常.3．混合型养分不良(mixedmalnutrition)：兼有上述两品种型的特征，属蛋白质-能量缺乏型.係一种重的养分不良，可伴随脏器功能妨碍，预后较差.【实施要点】1．养分评价目标的选择和利用力度应与疾病的严重程度相分歧. 2．病史应看重体重、饮食习气和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、品种和严重程度，特殊的饮食习气或限制.3．体格检查除与疾病相干的临床检查外，应留意有没有牙齿松动或零落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表示等.4．将临床表示与生化目标相结合，综合分析和评价病人的养分情况.5．书面总结：包含所收集的评价养分情况的主、客观数据，明确发生养分不良的风险程度，设定养分撑持计划或特殊建议(热氮量和微养分素的需求、养分撑持途径、养分医治的短期和持久目标及监测目标).(上海第二医科大学附属瑞金病院曹伟新)第三章成人的正常养分须要养分撑持的目的是保持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复.养分缺乏和养分过度对机体都是晦气的.因此在实施养分撑持时，首先要明确人体的正常养分须要.【正凡人体所需的养分素】次要包含：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素.其中三大养分物资(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是保持人体生命活动及内环境波动最次要的身分，影响身分有：l、正常情况下主如果年龄、性别、体概况积、体温及环境温度等.2、饮食习气和食物构成分歧，各种养分物资被机体作为能量储存或转化为其它物资的量也有较大变更.3、针对病人还要考虑疾病情况、养分形态及医治措施等的影响.【机体能量储备及耗费】机体的能量储备主如果糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的构成成分.若蛋白质作为能源被耗费必定会使器官功能受损，是以蛋白质不克不及作为能源物资来考虑.人体能量的须要经常以非蛋白热量来计算.【正凡人体能量的需求】正常情况下机体所需的能量来自体内能源物资的氧化，而这些能源物资一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性养分物质.1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今不断作为临床上计算机体基础能量耗费(BEE)的经典公式：(W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年)近年来多数研讨结果标明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％摆布.是以在估计正凡人体的能量耗费时须要留意.2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量.每天碳水化合物摄入不该超出7g／kg(4.8mg／kg．min).3．脂肪：脂肪的次要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等.脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激形态可高达50％).每天脂肪摄入不该超出2g／kg.其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1％~2％和0.5％时，即可满足人体须要.【正常成人蛋白质需求】1．正常成人每日蛋白质的基础须要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg.但其须要量可能随代谢的变更而提高到2g／(kg.d)，甚至更高.2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成本身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不竭地分解进行更新.因而可知，氨基酸是提供机体最直接、最无效的氮源.静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接介入合成代谢，快而无效，且无异性蛋白的副感化.3．在疾病形态下，机体对能量及氮的需求均有添加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例普通应坚持在100—150：1.另外，分歧疾病对氨基酸的需求是分歧的，如创伤形态下谷氨酰胺的须要量明显添加，肝病则应添加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必须氨基酸为主等.【正常成人水的需求】水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中.人体进行推陈出新的一系列反应过程都离不开水，坚持水份摄入与排出的平衡是保持内环境波动的根本条件.成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而分歧.普通工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg.【正常成人电解质的需求】水和电解质平衡是人体代谢中最基本的成绩，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有不同，但其内外的渗透压经常是处于平衡形态，次要靠电解质的活动和交换来保持.分歧电解质有其次要的生理功能，如：钠离子的次要功能是介入保持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的高兴性.钾参与糖、蛋白质和能量代谢;保持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，保持神经肌肉的高兴性和心肌功能.镁的次要感化是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，特别在糖原分解过程中，镁起侧次要感化.钙离子在保持神经肌肉的高兴性、血液凝固、细胞膜功能、很多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起侧次要感化.磷除与钙构成骨骼以外，还以无机磷化合物的方式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产品和核酸的构成部分，并介入氧化磷酸化过程，构成ATP.氧在体内介入胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮忙淀粉的消化.它还参与酸碱平衡的调节.正常成人每日电解质的参考须要量见表3-1.【正常成人微量元素的需求】微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有次要生理功能.目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必须微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌.它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相干，具有次要的生物学感化.正常成人每日微量元素参考须要量见表3-2.【正常成人维生素的需求】维生素是保持正常组织功能所必须的一种低分子无机化合物，的构成，对物资的代谢调节有极其次要的感化.正常成人每日的维生素参考须要量见表3-3.须要强调的是，每个病人对上述七大养分素的确切须要量该当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量尺度(如中国养分学会的参考值)，又要根据分歧机体构成和功能来进行调整.调整身分包含个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重和食物成分的分歧等，同时还要考虑到机体的生理和病理形态.2000年中国养分学会公布的中国居民膳食养分素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3.表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙 25mmol(1000mg)磷 23.3mmol(700mg)钾 51mmol(2000mg)钠 95.6mmol(2200mg)镁 14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐养分素摄入量 **AIs-适宜摄入量表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs铁 15mg磷 150ug硒 50ug铬 50ug钼 60mg表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs维生素A 750ug RE维生素D 10ug维生素E 14mg α-TE*维生素C 100mg叶酸 400ug DFE**烟酸 13mg NE**胆碱 500mg*-TE为α-TE生育酚当量**DFE为膳食叶酸当量***NE为叶酸当量关于每日电解质和微量元素的须要量，至今尚无完好的国内材料.2002年美国肠内外养分学会(ASPEN)在肠内外养分杂志JPEN [2002，26(1)]上公布了正常成人养分素摄入量，具体而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）.尽管有种族、饮食习气和社会文明布景等身分的不同，但这些数据对我们仍有临床参考之价值.表3-4 每日电解质须要量电解质肠内给予量肠外给予量钠 500mg(22mmol/kg) 1~2mmol/kg钾 2g(51mmol/kg) 1~2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg) 满足保持酸碱平衡的量镁 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg磷 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg表3-5 每日微量元素须要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬 30ug 10~15ug氟 4mg 无确切尺度碘 150ug 无确切尺度铁 18mg 不需惯例添加锰 2.3mg 60~100ug钼 45ug 不需惯例添加硒 55ug 20~60ug锌 11mg 2.5~5mg表3-6 每日维生素须要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素B1 1.2mg 3mg烟酸 16mg 40mg叶酸 400ug 400ug泛酸 5mg 15mg维生素B6 1.7mg 4mg生物素 30ug 60ug胆硷 550mg 无尺度维生素C 90mg 100mg维生素A 900ug 1000ug维生素D 15ug 5ug维生素E 15ug 10mg维生素K 120ug 1mg(昆明医学院第二附属病院徐鹏远)第四章肠内养分与肠外养分第一节肠内养分【肠内养分适应证及其长处】1．口服摄入缺乏，但胃肠道有消化接收功能的病人，可以利用肠内养分撑持.2．要努力实施肠内养分撑持，即使临时不成功也要尽可能创造条件去反复测验考试肠内养分，因为临床病人一旦耐受了肠内养分，将受益无量.3．养分物资经门静脉零碎接收输送至肝脏，有益于内脏（特别是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节.4．持久持续利用全肠外养分会使小肠粘膜细胞和养分酶系的活性退化，而肠内养分可以改善和保持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的感化.5．肠外养分导致内脏血流与心搏出量添加，使代谢养分物资耗费的能量添加.6．在同样热卡与氮量的条件下，利用肠内养分的病人的体重增加、氮潴留均优于全肠外养分，而且人体构成的改善也较明显.7．肠内养分较价廉，对技术和设备的请求较低，使用简单，易于临床管理.【肠内养分配方的选择】1．可供临床选用的肠内养分配方很多，成分与养分价值不同很大，选择配方时次要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比剂发展敏捷，配方常有改变，是以要留意所用产品的具体配方.2．根据病人的养分形态及代谢情况确定养分须要量，高代谢病人应选择高热卡配方，须要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节感化的配方.3．肠内养分撑持提供的非蛋白热量普通取决于病人的静息能量耗费及其活动情况，普通对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比普通为100—150：1.4．目前经常使用肠内养分制剂中糖含量普通均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成缺乏，体细胞群改善不明显.可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的缺乏，减少糖的摄入.或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内养分制剂以减少单位时间内的糖摄入.5．根据病人的消化接收能力，确定肠内养分配方中养分物资的化学构成方式.消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后初期、胆道梗阻)或接收功能妨碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，须要简单、易接收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能残缺，则可选择完好蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道养分制剂；如结肠功能妨碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方.6．根据输注途径选择肠内养分配方，直接输入小肠的养分液应尽可能选用等渗配方.因为胃具有缓冲感化，是以通过鼻胃管输注的养分液对配方浓度的请求不高(与经小肠输注的养分液比拟).7．若病人对某些养分成分有过敏或不克不及耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外养分.【肠内养分的输入途径】1．肠内养分输入途径次要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完好性、肠内养分实施的估计时间、有没有误吸可能等身分.常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上利用最多的是鼻胃管和空肠造口.2．口服与管饲的区别在于管饲可以包管养分液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化接收功能.口服对胃肠道功能的请求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量缺乏者.3．最经常使用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处.次要用于短期病人(普通短于4周)，长处是并发症少，价格低廉，容易放置.此法也可作为持久病人的临时措施.对于养分撑持时间需超出30天或胃十二指肠远端有梗阻而没法置管者，则采取空肠造口术.4．鼻胃管豢养的长处在于胃的容积大，对养分液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完好的病人.缺点是有反流与误吸的风险.而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶和声带麻痹等并发症.聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以添加病人舒适度、减少组织压榨坏死的风险，能包管鼻饲管的持久利用，特别适于家庭肠内养分病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为豢养管到达胃部的长度，普通为55cm，再进30cm则暗示可能已进入十二指肠(但需予证明).5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指点管尖端位于十二指肠或空肠，次要适用于胃或十二指肠连续性不完好(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力妨碍的病人.此法可基本防止养分液的反流或误吸.6．置管操纵可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行.床旁放置肠内养分管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入。
临床肠内及肠外营养操作指南引言：营养支持是重症患者管理的基础，在临床实践中，肠内及肠外营养是常用的方法。
肠内营养是指通过口服或鼻饲管、胃管、肠造瘘管等途径，将营养物质直接输入肠道，提供患者所需要的营养成分。
肠外营养是指通过静脉途径，将营养物质输入血液，供给患者全身所需的营养。
一、适应证：1.肠内营养的适应证包括口服困难、吞咽困难、胃肠道功能障碍、胃肠瘘口、肠损伤等病情。
2.肠外营养的适应证包括胃肠道完全性功能失调、吸收不良、重大手术后等病情。
二、操作步骤：1.肠内营养操作步骤：（1）选择适当的营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。
（2）准备好营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。
（3）选择合适的营养导管，根据口腔、食管、胃、肠的情况选择适宜的导管。
（4）准备好导管，插入导管到合适的位置，固定好导管。
（5）将营养配方逐渐注入导管，注意调整注入速度和容量。
（6）观察患者的生命体征和肠内营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。
2.肠外营养操作步骤：（1）选择适当的肠外营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。
（2）准备好肠外营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。
（3）选择合适的静脉途径，根据患者的血管情况选择适宜的途径。
（4）准备好静脉输液装置，将肠外营养配方连接到输液装置。
（5）将输液装置连接到静脉途径，按照医嘱调整输液速度。
（6）观察患者的生命体征和肠外营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。
三、操作注意事项：1.营养物质的选择应根据患者的病情、年龄、营养需求等进行综合评估，选择合适的配方。
2.操作前应仔细检查导管或途径的通畅性和完整性，并消毒操作区域，避免感染的发生。
3.操作过程中，营养物质的温度应适中，不宜过高或过低，以免对肠道或血管造成不良刺激。
4.营养物质的注入速度要缓慢逐渐增加，避免急性肠道反应的发生。
5.患者在接受肠内或肠外营养支持过程中，应定期监测血常规、肝功能、肾功能等指标，以调整营养配方和操作方式。
临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组2004.3目录第一章概述（吴肇汉） (1)第二章营养评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外营养 (12)第一节肠内营养（李宁） (12)第二节肠外营养（于健春） (14)第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)第六章各种疾病的营养支持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危重病人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。
尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。
改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。
现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。
5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。
消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。
6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。
由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。
7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。
【肠内营养的输入途径】1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。
常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。
2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。
口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。
主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。
此法也可作为长期病人的临时措施。
对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。
4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。
缺点是有反流与误吸的危险。
而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。
聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。
5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。
此法可基本避免营养液的反流或误吸。
6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。
床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。
置管前给予胃动力药有一定帮助。
导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。
内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％～95％。
7．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。
胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。
经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。
8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。
优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。
为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。
如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。
胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。
【肠内营养的投给方式】1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。
通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。
2．目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。
3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。
4．评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。
放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。
5．所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。
因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。
营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。
第二节肠外营养肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。
(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。
肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。
可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。
慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。
③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。
肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。
COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。
④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
【肠外营养的禁忌证】1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。
住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。
