护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)

非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施分析非计划拔管不良事件的原因并提出整改措施患者及家属因素：患者可能会因为舒适度改变而自行拔除导管，特别是65岁以上的老年患者和陪护人员，他们对防拔管宣教的依从性差，不能充分认识意外拔管的危害性。

晚夜班家属处于熟睡状态，对患者看护连续性中断。

烦燥不安的患者可能会无意识控制并自行拔管。

家属为了促进患者舒适，可能会自行放松约束。

护士因素：意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小夜班时段相对繁忙，凌晨时段相对疲乏，测体温较多，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患。

健康宣教力度不够，对宣教效果缺乏跟踪，未使患者及陪护人员充分认识到管道留置的重要性。

约束带使用松紧不适宜，效能降低。

导管固定欠妥，易滑脱。

防拔管手套未充分使用，增加患者自行拔管机会。

操作流程执行不规范，如导尿操作前未检查气囊有无漏气、气囊注水操作不规范等，致导尿管自行滑脱。

部分护理人员晚夜间自律性不够，心理上自我放松对患者的巡视观察，致患者夜间意外拔管频率增加。

护士对意外拔管高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对家属陪护不力的患者，未重点交接，缺乏预见性护理。

管理因素：晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位。

对病区重点患者缺乏预见性管理。

管道质控组督查力度有待加强，病区管道小组联络员未充分履职。

导管护理培训不到位。

其他因素：导尿管等材质可疑存在问题。

整改措施：1.引流导管处置：记录导管刻度，并将刻度纳入床头交接班内容，发现刻度与原始记录不相符及时汇报医生并处理。

妥善固定，包括引流袋、负压吸引球等，预防受重力作用引起滑脱。

重视患者不适，及时了解患者导管不适的原因，必要时汇报医生给予相应的干预措施，尽量促进患者舒适。

2.预见性护理：强化宣教和陪护重要性，告知其管道留置的目的和意义，促使其提高认识。

提高防拔管手套的使用率。

对于烦燥、意识不清的患者做好有效约束，增加巡视密度，针对患者病情与治疗及时和家属做好沟通，交待家属不得随意放松约束。

护理不良事件非计划性拔管范文案例英文回答：Nursing Adverse Event: Unplanned Extubation.Unplanned extubation is a type of nursing adverse event that refers to the accidental removal of an endotracheal tube or tracheostomy tube from a patient's airway. This event can have serious consequences, including respiratory distress, hypoxia, and even death. It is crucial for healthcare providers to prevent and manage unplanned extubations effectively.There are several factors that contribute to unplanned extubations, including inadequate securing of the tube, patient agitation or movement, incorrect positioning, and equipment malfunction. To prevent these events, healthcare providers should ensure proper tube securement, use appropriate restraints if necessary, and regularly assess the patient's comfort and sedation levels.In the case of an unplanned extubation, immediate action is required to ensure patient safety. The healthcare team should assess the patient's airway, provide manual ventilation if needed, and re-intubate as soon as possible. It is essential to document the event, including the circumstances leading to the extubation, the actions taken, and the patient's response.After an unplanned extubation, a thorough root cause analysis should be conducted to identify the underlying factors and prevent future occurrences. This analysis may involve reviewing the patient's medical history, evaluating the adequacy of staff training and competency, and assessing the effectiveness of existing protocols and guidelines.In conclusion, unplanned extubations are serious nursing adverse events that require prompt and effective management. Healthcare providers should prioritize prevention strategies, such as proper tube securement and patient assessment, and be prepared to respond quickly inthe event of an extubation. Through thorough analysis and continuous improvement, the occurrence of unplanned extubations can be minimized, ensuring patient safety and quality care.中文回答：护理不良事件，非计划性拔管。

非计划性拔管护理不良事件分析及对策非计划性拔管也称意外拔管，是指置入的导管发生意外脱落或未经医护人员同意，患者擅自拔管或因其他人员操作不当所致的意外滑脱。

非计划性拔管的发生会导致再次置管，造成患者病情加重，甚至造成患者死亡。

研究显示，导管固定、约束、患者镇静、患者的意识状态、护士的护理情况等均会影响非计划性拔管的发生。

分析方法：收集非计划性拔管不良事件的上报表，内容包括患者相关资料（导管类型、滑脱方式、发生时患者意识状态、发生时病人自我照顾能力、导管滑脱前是否使用镇静镇痛药物等）、护理相关资料（发生班次、责任护士工作年限、当班护士数等），对收集到的资料进行回顾性分析。

常见非计划性拔管不良事件的导管类型：本院发生非计划性拔管不良事件396起：①拔出导管422根，其中占比前4位为胃管92根、引流管91根、鼻饲管61根和气管插管56根。

②其它25例为：ECMO管道1例、膀胱造瘘管1例、左肾造瘘管3例、静脉注射管5例、PTCD 1例、留置针4例、空肠营养管5例、皮下引流球1例、尿袋1例、胃造瘘1例、引流袋1例、套管针1例。

常见非计划性拔管不良事件的患者特征：①发生非计划性拔管不良事件的患者中，>55岁的有286例；②意识状态清醒的患者有177例；③绝对卧床的患者203例；④92.31%的患者自我照顾能力为完全依赖或部分依赖；⑤78.80%的患者在导管滑脱前未使用镇静镇痛药物；⑥62.80%的患者在导管滑脱前无约束；⑦69.13%的非计划性拔管为患者自拔；⑧39.9%的非计划性拔管不良事件发生于重症科室。

发生非计划性拔管不良事件的护士群体：本研究非计划性拔管不良事件中，发生于晚班127起、夜班197起。

责任护士工作年限≤1年的77人、2～5年137人、6～10年130人。

①责任护士在本部门工作时间≤12个月的占37.93%；②有78.82%的事件发生于当班护士人数≤5人时；③67.28%的事件发生于当班一级护理人数>20人时。

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PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。

非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。

为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。

通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。

为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。

为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。

同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。

经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。

护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。

3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。

4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。

同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。

非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施一、主要原因：1、低年资护士风险评估意识不足。

2、护士评估不到位，导管滑脱预见性差。

3、导管固定方式不妥当。

4、患者及家属的健康宣教依从性差。

5、患者及家属对导管滑脱的危害认识不足。

6、患者烦躁不安，配合度差。

7、患者年龄大，导管置入后导致舒适度差。

二、整改措施：1、导管小组联络员每月对科内导管护理质量进行一次质控并在科内小组会议上反馈，实现质量持续改进。

2、及时发现患者的心理因素并给予及时的疏导，加强家属的宣教，提高依从性。

3、提高家属的依从性以及责任心，特别是陪护人员要重视。

4、妥善固定导管，尤其做好导尿管及胃管的二次固定，发生导管不良事件及时上报大科及护理部。

5、神志不清患者可以与医师交流，给予适当的镇静。

6、正确进行导管风险评估，导管滑脱高危人群的床位要悬挂“防导管滑脱”警示标识，护理记录单上记录防滑脱措施。

7、充分评估病人，对有躁动倾向的病人提前做好保护性约束或防拔管手套使用，必须经过护士同意后方可解除。

8、每一班护士交接班时要不厌其烦向患者宣教各导管的重要性及导管滑脱的危害性，使患者及家属能主动配合。

9、导管标识上记录导管刻度（置入刻度或外露刻度），并将刻度纳入床头交接班的内容，发现刻度与上一班不相符及时汇报医生并遵医嘱处理。

10、护理导管拔出后要在护理记录单上记录“遵医嘱拔除xx导管，导管完整。

”11、告知患者家属（留置导管者）必须24小时陪护在患者身边，尽量留年轻人防护，若有事要离开患者，必须留有护工陪护并告知护理人员。

12、巡视工作落到实处，尤其是夜间要勤巡视，提高防范意识。

13、培养护士评判性思维的能力，提高其预见性，及时采取防范措施，避免不良事件的发生。

14、病人出现病情变化与医生沟通及时处理。

非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施一、背景及意义非计划性拔管是指在医疗过程中，未经医护人员同意，患者或陪同人员意外将管道拔出，或由于医护人员操作不当导致管道脱落。

非计划性拔管不良事件不仅对患者造成二次伤害，延长住院时间，增加住院费用，严重时甚至可能导致死亡，引起医患纠纷。

因此，分析非计划性拔管不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

二、非计划性拔管不良事件原因分析1. 固定的不正确或者固定不牢固：患者出汗或有分泌物导致胶布因潮湿而脱落，医护人员没有及时发现固定胶布引起管道脱落。

2. 医护人员操作不当：在搬运患者翻身时，操作不当导致管道脱落。

3. 未经医护人员同意，患者或陪同人员意外将管道拔出：患者或陪同人员对导管滑脱的危害认识不足，导致意外拔管。

4. 患者及家属的健康宣教依从性差：患者及家属对导管滑脱的危害认识不足，未能有效配合医护人员进行管道护理。

5. 患者烦躁不安，配合度差：患者情绪波动较大，不配合医护人员进行管道护理。

6. 患者年龄大，导管置入后导致舒适度差：老年患者由于生理机能减退，对导管的耐受性较差，容易发生非计划性拔管。

7. 医护人员对导管滑脱的风险评估不足：医护人员对导管滑脱的风险评估不足，未能针对高危人群采取有效的预防措施。

三、整改措施1. 加强医护人员培训：提高医护人员对非计划性拔管的认识，加强操作技能培训，确保管道固定牢固。

2. 完善管道护理制度：建立完善的管道护理制度，规范医护人员操作流程，加强管道固定的质量控制。

3. 提高患者及家属的健康宣教水平：加强患者及家属的健康宣教，提高其对导管滑脱的危害认识，增强配合度。

4. 加强患者心理护理：针对患者烦躁不安的情绪，加强心理护理，提高患者的配合度。

5. 优化导管置入技术：针对老年患者导管舒适度差的问题，优化导管置入技术，选择合适的导管，减轻患者不适。

6. 加强导管滑脱的风险评估：对导管滑脱高危人群进行重点关注，加强风险评估，提前采取预防措施。

护理非计划性拔管不良事件案例一、案例背景。

在咱们医院的内科病房里，住着一位张大伯，他因为肺部感染加上有点呼吸不畅，所以插着气管插管。

张大伯这人啊，平时就有点急性子，像个老小孩似的。

照顾他的护士是小李，小李可是个很细心的护士，但有时候这意外啊，就像个调皮的小怪兽，冷不丁地就冒出来了。

二、事件经过。

那天上午，小李像往常一样去巡视病房。

她刚走进张大伯的房间，就看到张大伯正皱着眉头，眼神里透着一股不耐烦。

小李赶忙上去询问，“张大伯，您感觉哪里不舒服呀？”张大伯哼唧着说：“这管子在喉咙里太难受了，就像有个小虫子一直在爬，痒得很。

”小李耐心地解释说：“大伯，这个管子可重要啦，它能帮您好好呼吸呢，您再忍一忍啊。

”可是呢，张大伯根本听不进去，他的手就开始不自觉地往喉咙那里伸。

小李赶紧按住他的手，又安慰了几句。

谁知道，这时候同病房的另一个病人家属突然在门口大声叫护士，说他们家病人的点滴好像不滴了。

小李犹豫了一下，心想就离开一小会儿应该没事，就赶紧跑去看另一个病人的点滴情况了。

这一离开可就坏事了。

张大伯趁着小李不在，那手就像火箭似的一下子就抓住气管插管，“嗖”的一下就给拔出来了。

等小李解决完点滴的问题，一转身就看到张大伯手里拿着拔出来的管子，当时她的心就“咯噔”一下，整个人都懵了。

三、事件后果。

这一拔可不得了啊。

张大伯立马就开始咳嗽，呼吸也变得急促起来，脸憋得通红通红的，就像个熟透的大苹果。

小李赶紧呼叫医生，整个病房一下子就乱成了一锅粥。

医生和其他护士们急忙跑来，又是给张大伯重新插管，又是做各种检查，忙得不可开交。

好在经过一番抢救，张大伯的呼吸总算是稳定下来了，但这次事件还是让张大伯遭了不少罪，本来快好起来的身体又虚弱了不少。

四、事件反思。

这件事之后啊，大家都进行了深刻的反思。

对于护士小李来说，她意识到就算有突发情况，也不能轻易离开有非计划性拔管风险的病人。

应该先找其他同事帮忙看一下，或者快速评估一下事情的紧急程度。