儿科入院病人风险评估表1
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泰安市第一人民医院
儿科住院病人风险评估表
科室 床号 住院号
一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □门诊抱入 □急诊抱入 □平车
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 第 次入院
基
本
情
况
评
估 病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
输血史：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估 生产史：□平产 □剖宫产 □宫内窒息 □生后窒息 其他：
母孕期疾病：□妊高症 □贫血 □糖尿病 其他：
喂养史：□母乳 □奶粉 □喂养困难 □食欲正常：
生长发育：□正常 □落后同龄儿：
其他：□无 □有：
其
它 不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级： □一般 □ 病重 □病危 处置结果： □收治 □转院
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
收集资料时间 提供资料者签名
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄
住院号 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院 评估等级： □一般 □ 病重 □病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
评估时间
出院前评估 出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡
□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否
原因
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
评估时间
