肺栓塞的临床诊断及诊疗研究进展

肺栓塞的临床诊治进展

肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。常见的栓子是深静脉脱落的血栓，久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓。肺由肺动脉和支气管动脉双重供血，两组血管有丰富的吻合支，当肺动脉的某一分支栓塞后，肺组织因支气管动脉的侧支供血而不发生异常，栓子较小未能完全堵塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍［1］。较大的栓子堵塞肺动脉大分支或主干可引起急性右心衰竭或心肌梗死而致死亡。

1 临床诊断

1.1 临床表现:多数小栓子进入肺循环可引起肺动脉小分支多发性栓塞。多数肺栓塞患者无明显临床症状，或仅有轻微的不适。部分患者可表现为突发的呼吸困难和胸痛。肺动脉大分支或主干栓塞或广泛的肺动脉小分支栓塞可出现严重的呼吸困难、发绀、休克或死亡。据调查［2］，肺栓塞患者中有典型三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者仅占30%，大多数患者仅存在一个或两个症状。其中呼吸困难在PE患者中占78%，胸痛占45%，咯血最低仅占12%。PE患者呼吸系统体征最为常见，其中呼吸急促可达到80%以上，约有23%的患者伴有发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿罗音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。循环系统体征可见心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。有报道称PE患者少见发热，且多为低热［3］。

1.2 实验室检查:(1) 血气分析 常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。(2)心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常［4］。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现*****II征；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。(3) 胸部X线平片:多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少到中量胸腔积液征等［5］。(4) 超声心动图:超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义［6］。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。(5) 血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高［7］。(6)肺灌注显像和肺通气／灌注(v／Q)显像 应用同位素131碘、133m铟、99m锝、87m锶、14碳灌注显像可帮助PE的诊断。其典型征象为被阻塞肺动脉灌注的肺叶或肺段的放射性缺损，但缺乏特异性。结合同位素气溶胶显像、局部通气功能检查可提高肺栓塞诊断的正确性，其常见为三种类型［8］：①Vn／Qn通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②Vn／Qo通气正常伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型可诊断肺栓塞；③Vo／Qo部分肺的通气和灌注均有缺损，不能诊断肺栓塞，必要时可行肺动脉造影检查。

・　３２６　・　山西医药杂志２Ｏ１０年４月第３９卷第４期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｐｒｉｌ　２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．４　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ　

急性肺栓塞的诊断和治疗进展　

朔州市平鲁区人民医院（０３６８００）　杨　福　郭　良　

肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起　

肺循环障碍的临床和病理生理综合征　］。本病在临床上有　

很高的病死率和误诊率。据研究，未经治疗的ＰＥ病死率　

为３Ｏ％，而治疗后病死率可能降至２　口］。可见正确的诊　

断和治疗对患者的预后非常重要。近年来，对ＰＥ的诊断　

和治疗学研究进一步提高，使病死率明显下降，本文就此综　

述。　

１临床表现　

１．１症状：肺栓塞的临床表现多种多样，最常见的症状是　

不可解释的呼吸困难快速发作和胸膜性胸痛，少数可表现　

为心绞痛发作。患者可有咯血、咳嗽、惊恐、晕厥等。临床　

有典型ＰＥ三联征者（胸痛、咯血、呼吸困难）不足３ｏ　。　

１．２体征：急性ＰＥ常见的体征可有低热、发绀、心动过　

速、呼吸急促、颈静脉怒张和低血压。听诊可闻及哮鸣音和　

干湿哕音。也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音。另外可有肺　

动脉第二音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂　

音及三尖瓣区反流性杂音。最有意义的体征是反映右心负　荷增加的颈静脉充盈、下肢深静脉血栓形成所致的下肢肿　

胀、压痛、僵硬等。严重的表现为休克和心跳骤停。　

总之，目前尚无适于急诊准确、快速、特异性强的诊断　方法。文献Ｅ３］报道９例急性ＰＥ患者，其突然发生的胸　

闷，呼吸困难，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，低氧血症，低　

碳酸血症，同时有下肢静脉系统病变或下肢外伤史为本病　的基本临床特征。　

２诊断方法　

除病史、体征外，一些特殊检查很重要，所有ＰＥ可疑　

的患者均应行以下检查，包括胸部Ｘ线片、动脉血气分析、　

心电图，另外还可行有利于ＰＥ诊断的检查如：放射性核素　

肺显像、超声心动图、螺旋ＣＴ和磁共振显像（ＭＲＩ）、肺动　

脉造影等。　

肺栓塞的诊断进展论文：肺栓塞的诊断进展

肺栓塞(pulmonary embolism pe)是内源性和外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。目前国内、外的统计资料显示其发病率及病死率均较高，漏诊率达79 %[1]。但如果能得到及时的诊断与治疗，死亡率仅为8%[2]。因此提高肺栓塞的诊断水平具有重要意义。

1 临床表现

pe的临床表现无特异性。临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生的速度和心肺的基础状态。

1.1 主要症状 ⑴ 突发性呼吸困难（80%～90%），以活动后明；（2）胸痛（88 %），吸气时加重，呈胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；(3)咯血（30 %），多在pe后24小时内发生。大面积的pe患者可有惊恐（55 %）、咳嗽(53 %) 或伴有喘息、晕厥、多汗，甚至发生休克或猝死。

1.2重要体征 非特异性体温增高。呼吸频率加快>20次/分,心率增快>100次/分。颈静脉怒张。肺动脉瓣第2音亢进，三尖瓣收缩期返流性杂音[3]。肺部可及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。

2 胸部x线平片

胸部x线通常是不正常的，原无心肺疾病患者异常所见约占84%。x线征象有[4，5]：最典型的表现为楔状阴影和

血管影减少(westermark 氏征，又称少血征象，肺野透亮度增加)较为少见。而常见的是某些非特异性的表现：肺动脉扩张及肺门影增大，见于急性发作的肺动脉高压的病人；约10 %的pe病人发生急性肺心病，出现右房扩大，随后奇静脉因压力增高而显影；30 %的病人出现膈肌抬高，有时出现叶间裂位置改变；胸腔积液(30%)，积液常为一侧性、中等量；外周肺的浸润灶(23%)；肺不张(24%)等 。

3 超声检查

引起pe的栓子80%以上来源于下肢深静脉[6，7]，且栓子位于下肢近端深静脉时与pe的关系更密切[8]，故pe可视为下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis, dvt）的一种并发症。当通气/灌注扫描结果呈非诊断性但伴有dvt症状或体征时宜做超声检查，或直接做肺动脉造影[9]。当存在血管造影的相对禁忌证，如妊娠、右房附壁血栓等时，即使临床表现不明显，也应做下肢超声波检查，而非肺动脉造影。b超能准确探测到大多数病人的股静脉至腘静脉段的栓子，但不易查清腓肠深静脉及其分支情况，而多普勒超声对股静脉、腘静脉血栓检出的敏感性和特异性可达100%。1989年，临床广泛采用了b超结合多普勒探查下肢dvt情况[10]。在探测下肢dvt方面虽然还存在许多其它的非损伤检查方法，但实时超声是目前敏感性和特异性最强的检查方法，分别为79%和99%[11]。当下肢dvt临床表现明显而超

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肺栓塞的诊断进展

作者：石谊联 苏娟 侯冬莲

来源：《中国实用医药》2010年第19期

肺栓塞(PE)是一种常见的心肺疾病,也是呼吸系统较常见的危重症。PE的转归与治疗密切相关,及时诊断和正确治疗病死率为5%~8%,如果得不到诊断治疗,病死率为25%~30%[1],严重危害人们的健康。因此提高PE的诊断率成为目前降低PE死亡率和慢性并发症的重要课题。

1 诊断方法

目前对PE的诊断通常是在临床症状评估基础上加上1项或多项非侵袭性或侵袭性检查方法来确诊。影像学检查是PE诊断的主要依据[2],对PE具有诊断意义的影像学检查包括螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、肺通气/灌注显像(肺扫描)、超声和肺动脉造影(PAA)。参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,PE诊断标准:①D-二聚体阳性;②满足下列条件之一:①血管超声发现肺动脉血栓;②CTPA发现PE;③肺V/Q扫描≥4分;④肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。或者满足以下4项任意1项即可诊断:①选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损;②肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损,通气正常或不正常,通气-血流比值不匹配;③手术或尸检证实肺动脉内血栓;④临床诊断:具有PE的危险因素及临床表现,心电图和胸片排除其他心肺疾病,并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。

1.1 临床评估目前国际常用的3种临床评估量表为Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。国内学者对3种量表的应用进行了比较研究[3],提示临床预测量表对于排除PE诊断具有一定的价值。3种量表在诊断准确率方面相当,Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面优于Wells量表。修正Geneva量表所需客观检查最少,更为简便、标准、高效,适合在临床推广。

1.2 一般检查方法血浆D-二聚体:D-二聚体对PE诊断的灵敏度为90%～100%,阴性预测值88%～100%,但特异性和阳性预测值仅为29%～42%和30%～49%[4]。其正常不能完全排除PE,若高度怀疑PE,而D-二聚体正常者,需进一步行其他检查。胶乳凝集法是目前应用最广泛、性能也得到公认的自身红细胞凝集D-二聚体检测方法,其阈值为500 mg/L。