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手术各种记录单兔街乡卫生院麻醉记录单病区：床号住院号年月日姓名性别年龄体重kg血型手术名称：术后诊断：麻醉前用药：麻醉方式：手术类型急限择时间吸氧SpO2%维持用药特殊监测240 220 200 180 160 140 120 10080604020 mmHg呼吸30 20 10 ＢＰＭ符号附记麻醉用药参加手术人员麻醉医师：手术医师：器械护士：巡迴护士：容量治疗胶体液：ml晶体液：ml冷沉淀：Ｕ出血量：ml 尿量：ml血浆：ml血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：Ｕ℃38363432302826242220181614○ ○ ○ 手 术 体 位仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位麻 醉 操 作 情况全 麻诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合 维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲探 单腔：普通、加强 ID ： 深度： cm 双腔：左、右 Ｆ： 深度： cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5 神经 阻滞臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上） 颈深（左 右） 颈浅（左 右） 其它椎 管 内 麻 醉方法：连硬外、腰硬联合、骶管 穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位 间隙： 深度： cm 负压：（＋）（－），空试：（＋）（－） 置管方向：头端 足端 未 置管长度： cm阻滞范围： ～ 效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有 无 放射方向： 置管时异感：有 无 放射方向： 麻醉小结签字：回病房交接情况患者情况：处理意见：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化 意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 血压： mmHg 脉膊： 次/分呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否 交接签字：麻醉医师： 病房医师：气管导管：保留、否 置入口咽通气道：是、否 肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ术后随访麻醉医师签字：______________记录单相关标示：手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧ 平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：Ｆ置入喉罩：◎ 拔出喉罩：◎ 动脉置管： Ａ 深静脉置管： Ｖ 进入苏醒室符号： Ｒ兔街乡卫生院术前小结科别：床号：住院号：ID号：姓名：性别：年龄：婚姻：籍贯：职业：病史简介：术前诊断：诊断依据及手术指征：拟施手术：拟定手术者：拟施麻醉方式：麻醉科会诊意见：术前准备情况：1.有关实验室检查：血型：凝血四项：肝功能：肾功能：其他：2.青霉素皮试：□阴性□阳性3.术前讨论是否进行：□是□否；4.新、重大、致残手术有否审批：□是□否；5.手术协议是否签订：□是□否；拟定手术时间：年月日（星期）时；6.具体术前准备术前已输血： ml；术中配血： ml；安定mg 术前分 im阿托品mg 术前分 im手术审批意见：审批者签字：主治医师：住院医师：年月日手术通知单姓名性别医保病区床号住院号年龄国籍手术时间身份证号通知时间术前诊断手术名称术者姓名医生签字麻醉方式主任签字备注说明1、手术科室于术前一日上午10点前将手术通知单送手术室, 不可缺项!2、门诊急诊手术先行电话通知手术室再补写手术通知单。
患者麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒腹部会阴及大腿内1/3皮肤，铺巾，取下腹正中横行切口，切开皮肤约10厘米，逐层切开皮下、纵行切开腹直肌前鞘约10厘米，钝性分离腹直肌。
探查见：子宫增大，后壁可见一肌瘤结节向外突，大小约8*8厘米。
宫滴可及肌瘤结节，大小约0.5*0.5厘米。
左侧宫角处可见一肌瘤结节向外突，大小约1厘米。
双侧卵巢、输卵管正常，即行子宫肌瘤剔除术。
于以止血带结扎子宫动脉，于子宫后壁纵行切口子宫浆膜层，暴露肌瘤结节，钝性分离并剥除肌瘤，取出剖探，肌瘤结节组织均一，无液化变性。
于分重新开放子宫动脉。
单针连续缝合子宫后壁切口。
电凝并切除左侧宫角处肌瘤结节。
并于宫底处剥除2个肌瘤结节，大小均约0.5厘米。
肌瘤结节均送病理。
冲洗盆腔，无活动性出血，盆腔放入2支防黏连胶，清点纱布器械无误，再次查无出血。
逐层关腹。
腹部切口可吸收线皮内缝合。
术毕。
最新手术记录模板（建议收藏）手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。
自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。
切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。
冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。
......感谢聆听术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。
2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。
于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。
切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。
使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。
小针刀手术记录实用模板
精品文档
中医医院
小针刀记录
住院号： 000382患者姓名：朱性别：男年纪：52岁
术前诊疗：腰椎间盘突出症
术后诊疗：腰椎间盘突出症
手术名称：小针刀松解术
手术者：助手：
麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉者：
手术时间： 20 年 01 月 20 日 14:50
手术记录：
患者取俯卧位，在 L4.5 棘突点及横突点找针距为 2.0cm 敏感压痛点 5 个，并做标志；惯例消毒铺巾后，取1%利多卡因局部浸润麻醉，术者戴无菌手套，运用汉章 1 型 3 号 4 号针刀在标志点进针刀，针刀直抵骨面，行纵疏横剥、铲剥、
提插刀法后出针刀，指压止血 3 分钟，创可贴覆盖针眼。
患者于 15:30 安返病房。
术中局部无大出血，患者感局部稍微痛苦。
术后注意事项：
1、72 小时内针眼局部忌沾水；
2、防止负重远距离行走；
3、绝对卧床歇息一周；
4、术后腰椎牵引治疗；
5、术后带腰围一周；
署名：日期：
.
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2010年03月31日16时10分术后首次病程记录手术时间：2010年03月31日14时00分—16时00分术中诊断：1、左股骨粗隆骨折；2、2型糖尿病；3、高血压病2级，高危麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：左股骨粗隆骨折切复DHS内固定术手术简要过程：麻醉生效后，平卧位，左臀部垫高，常规消毒铺巾，贴护肤膜。
取左髋外侧作纵弧形切口，长12cm。
逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离，显露出左股骨上段外侧骨皮质及暴露股骨粗隆，见左股骨粗隆间顺转子间骨折伴错位，骨折呈粉碎性，于小转子水平在1350角度器下穿入一枚导针至股骨头颈内，C型臂X线机透视正侧位像，见导针位置满意，测深选取75mm 长DHS拉力螺钉。
用组合绞刀扩孔、并攻丝，拧入DHS拉力螺钉，取3孔DHS 套筒钢板套入髋螺钉，使之紧贴股骨外侧皮质，逐一钻孔、测深，用螺钉予以固定。
并拧入DHS尾钉以加压骨折端。
再次透视满意，活动左髋关节良好。
清点器械敷料无误，冲洗创口，放置引流管一根，用1#可吸收线、4号丝线、皮肤缝合器逐层缝合关闭切口，无菌敷贴包扎，引流管接负压瓶。
术毕。
术毕安返病室。
目前生命体征平稳。
术后处理措施：1、抗生素预防感染：头孢噻肟钠 2.0，静滴，一次/12小时。
2、活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨：血栓通冻干粉300mg，静滴，一次/天；甘油果糖注射液250ml 静滴，一日一次。
术后注意事项：1、注意切口渗血、疼痛情况；2、注意患肢血循、感觉；3、严格糖尿病饮食，术后每月来院复查，有情况随诊。
曹荣旗2010年03月21日08时30分患者切口疼痛能忍，敷料见渗血迹，今嘱停皮片引流，切口行换药，患肢无麻木，嘱患肢行循序功能练习。
患者今晨空腹血糖为9.8mmol/L，嘱严格糖尿病饮食。
继前预防感染，监测、控制血糖，活血化瘀及消肿治疗，继观。
曹荣旗2010年03月22日08时30分曹荣旗副主任医师查房：患者右手指无明显麻木，患侧手指轻度肿胀，嘱行患侧手指、腕关节屈伸功能练习，尽快恢复关节功能，以防关节僵硬，同时需行右肩、肘关节练习，防止肩、肘并发症发生。
手术清点记录单
手术间科室床号姓名性别年龄岁病历号
手术日期年月日入室时间出室时间
术前诊断
手术名称药物过敏史：无、有无菌包监测：合格（指示卡贴于背面）
品名术前
清点关前
核对
关后
核对
品名术前
清点
关前
核对
关后
核对
品名术前
核对
关前
核对
关后
核对
纱布大棉片棉球纱垫小棉片棉签缝针阻断管线轴刀片阻断带KD卷
器械名称术前
清点关前
核对
关后
核对
器械名称术前
清点
关前
核对
关后
核对
器械名称术前
核对
关前
核对
关后
核对
大弯血管钳取桡动脉拉钩
中弯血管钳取大隐器械骨凿
小弯血管钳搭桥显微骨刀
大直血管钳搭桥补充脑压板
中直血管钳外带器械骨膜剥离器蚊血管钳勺子咬骨钳
艾利斯管钳头皮夹钳
巾钳肾蒂钳刮匙
针持心耳钳刮匙镊子
卵圆钳换瓣器械线锯拉钩
刀柄换瓣补充脑膜钩
剪刀探子脑穿针
平镊开胸器头皮拉钩
牙镊扁桃体钳吸引器头
长柄镊阻断钳通条
有牙钳肋骨合拢器银夹钳
直角钳钢丝剪特殊器械
压肠板钢丝钳
肠钳胸骨据
阑尾钳刨冰器
手术器械护士签名：巡回护士签名：备注：。
手术护理记录单新版
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手术护理记录单
术 药物过敏史：
□无
□有（过敏药物：
）皮肤状况：
前 隔绝种类及举措：
□无 □有 □严实隔绝
□血液、体液隔绝 □呼吸隔绝
访
视
健康教育： □是 □否
情绪状况：
访视者署名：
静脉穿刺：□留置针
□头皮针
□深静脉置管
部位：
留置尿管： □病房带来 □手术室 □无 留置胃管： □病房带来 □手术室 □无
手术体位：
受压部位防备压疮举措：
□无 □有 术 止血仪器：□无
□气压止血仪
部位：
压力：
kp(mmhg
）
中 植入物及植入物器材：
□无 □有
详尽说明：
护
理
使用电刀：□无 □有
搁置地点：
术后电极板部位皮肤：□完满□损害
输入血液制品：□无 □有 血型：
血量 ：
血液成分名称：
标本送检：□无 □有 □惯例病理检查
□冰冻切片 □细菌培育 □其余：
术中：输液量： 手术出血量：
尿量：
切口之外皮肤： 意识：□清醒 □未清醒 带气管插管：□无
□有
出室血压：
mmHg
脉搏：
次╱分
术 静脉通道：□畅达 □带回液体：
ml
带回血液品种：
ml
毕
情 外流管搁置状况：□无 □有 □腹腔管 □胸腔管 □尿管 □T 型
管
□脑室引流管
况
□硬膜下引流管 □其余 总数 根
物件交接：□病历 □影像资料
□血液
□其余
备注：。
手术护理记录单手术日期 .3手术用物评估（1）手术器械准备：齐全☐不齐全☐（2）仪器设备准备：完好备用☐（3）体位用品准备：齐全☐不齐全☐（4）手术环境准备：合格☐不合格☐（5）无菌物品合格☐4术中护理（1）预防低体温：室温22-24℃☐保温毯☐温盐水☐及时加盖被☐其他 .（2）体位：使用啫喱垫☐眼贴☐更换体位：无☐；有☐更换时间更换方式 .（3）电刀使用：无☐有☐回路垫☐负极板粘贴位置局部皮肤情况 .（4）气压止血带使用无☐不需填写；有☐绑扎位置压力Kpa首次充气时间放松时间 .第二次充气时间放松时间其它局部皮肤正常☐异常☐ .（5）术中冰冻：无☐有☐病理标本：无☐有☐（6）术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填写）5巡回护士交接班内容无☐不需填写；有☐除上述巡视内容，另外交接以下各项：（1）手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位（2）输液部位：上肢：左☐右☐下肢：左☐右☐锁骨下☐颈内☐（3）病人带来物品：影像学资料☐药物：有☐无☐（4）剩余血制品：血浆 ml，红细胞 u; 正在申请领用的制品血浆 ml，红细胞 u（5）手术台上物品及数量交接 6术中物品清点粘贴：灭菌指示标识等7术后记录（1）返回：病房☐ ICU☐ PACU☐导管室☐意识状态：未醒☐初醒☐清醒☐昏迷☐气管插管：有☐无☐镇痛泵有☐无☐（2）血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分（3）皮肤情况：正常☐异常☐出血量 ml（4）引流管：无☐；有☐：胃管☐尿管☐胸引管☐腹腔引流管☐ T管☐脑室引流管☐负压引流球☐盆腔引流管☐其他总数量条（5）输液管☐余液品种及量：外周 ml中心静脉 ml 带回药物：无☐；有☐名称其他 .巡回护士：离室时间 .说明：1、病人术后直接回病区由巡回护士填写到第8大项内容，与复苏室护士或病区护士或ICU护士交接签字。
2、病人术后入复苏室，由复苏室护士填写第9大项内容，与病区护士或ICU护士交接签字。
