产前诊断转诊单

产前诊断中心转诊制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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产前筛查与产前诊断转诊会诊单（超声）
NO
孕妇姓名年龄出生日期
联系电话1 联系电话2
末次月经年月日首次超声时间年月日
超声孕周
转诊原因：
其他孕期异常情况：
超声筛查机构名称：超声筛查者姓名：
孕妇和/或家属签字：同意转诊
不同意转诊医师签字：
日期：年月日日期：年月日
---------------------------------------------------------------------结果追踪情况：（转诊医师必须在转诊后2个月内进行首次追访，并于预产期后2个月内对妊娠结局进行追访）
是否进行转会诊：
⏹是□（选择“是”，请填写下列项目）
产前诊断机构名称：
超声诊断结果：
⏹否□
妊娠结局：
⏹失访□（选择“失访”，应注明失访原因）
失访原因：
填写人填写日期年月日
※请在转诊时携带筛查机构超声报告。

注：此联一式三份，第一联由产前超声筛查机构保存，第二、第三联由产前诊断机构保存。

产前筛查疑难病例会诊、转诊制度产前筛查疑难病例会诊制度1、产前筛查科室遇疑难病例或需他科协助处理的病例，应及时申请会诊；2、产前筛查科室内会诊：由专业组长提出会诊申请，主任召集中心有关人员参加会诊，作好记录。

3、科间会诊：由产前筛查科室医生提出会诊申请，并由科主任签名后填写会诊单，应邀科室一般应在24小时内安排副主任或以上医师参加会诊，并填写会诊记录。

4、全院会诊：凡涉及到多科室的会诊，由产前筛查科室主任提出申请，报请医务科同意，医务科组织全院会诊讨论。

5、院外会诊：在全院会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科同意，由医务科与上级医院联系，确定会诊时间。

会诊由科主任主持，产前筛查科室全体医技人员及进修、实习人员参加。

产前筛查疑难病例转诊制度1、由于技术或设行条件的限制，产前筛查科室无法实施的产前筛查的，向齐齐哈尔市产前诊断中心进行转诊。

2、需要转齐齐哈尔市产前诊断中心进行诊断的病例，由经治医师提出转诊请求并填写转诊单，经科主任签字同意后方能转诊。

3、所有转诊的病例必须进行登记备案，并进行追随踪，追随踪结果记载入病例的档案中。

产前筛查结果统计、汇总、上报制度1、利用黑龙江省产前诊断中心的产前诊断计算机管理系统软件对医院产前筛查的所有资料进行微机化管理。

2、科室每月对产前筛查的相关资料和数据进行汇总，并进行统计和分析。

科主任主持产前筛查工作总结，并对相关数据进行分析，由专人记录。

3、按照黑龙江省卫生厅的要求，定期将产前筛查的相关数据和结果向卫生行政部门上报。

新生儿出生缺陷监测制度一、医院应开展新生儿出生缺陷监测工作。

二、医生在诊疗过程中一旦发现有新生儿缺陷，应及时填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。

三、加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整四、监测范围包括妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿及8天－1岁婴儿（限于在京分娩的婴儿）出生缺陷发生情况。

妇幼保健机构产前筛查转诊及跟踪观察制度
一、对高危病例的转诊，按逐级管理的原则，市产前诊断中心接受县级及市直各医疗保健机构的转诊，对疑难病例确诊有困难的，由市产前诊断中心转省级产前诊断中心确诊。

二、高危病例的转诊须经产前诊断中心负责人同意，由经治医师开具转诊单，并写好转诊记录，按“知情同意”的原则向孕妇交待转诊的有关情况。

三、所有转诊的病例需做好登记，每月一统计，
做好后续跟踪观察。

四、所有高危病例在未确诊前要进行跟踪观察，利用三级妇幼保健网络，有专人负责、上下沟通。

县级妇幼保健机构负责将高危孕妇转送到市产前诊断中心，市产前诊断中心要定期将确诊结果通知县级妇幼保健机构，最终的确诊结果和处理意见要记录在案，保存好有关资料。

新生儿先天性心脏病筛查诊断与评估转诊单
尊敬的家长：
您的孩子经初步筛查可能为先天性心脏病，请尽快到对口的新生儿先天性心脏病筛查诊治机构接受心脏彩超检查以明确诊断，该检查无创伤性，无不良反应。

到达筛查诊治机构后直接至心超室，向登记台医生出示该转诊单，并接受诊治安排。

先天性心脏病若不及时检查和确诊，可能增加相关并发症发生的可能性和严重性，影响治疗效果，甚至危及生命。

附：新生儿先天性心脏病筛查诊治中心地址及门诊时间：
1. 门诊（周至周）
2. 门诊（周至周）
3. 门诊（周至周）
4. 门诊（周至周）
转诊联系卡NO：
医院：
根据新生儿先天性心脏病筛查结果，新生儿（姓名）为阳性，需要转至你院进一步检查和明确诊断，请贵方予以接待。

筛查（助产）医疗机构：
转诊医生：
转诊日期：年月日。

细胞遗传学产前诊断报告单(结果未见异常模版)
病人姓名性别年龄
送检医生
产前诊断指征：孕妇高龄
标本类型：羊水标本采集日期：
实验室编号：标本接收日期：
检查要求: 染色体核型分析
方法:：原位法染色体分析（320条带），G显带
结果：胎儿羊水细胞染色体未见异常
检验者：审核者：
日期：日期：
注：常规染色体检查不能诊断染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境以及药物导致的胎儿宫内发育异常。

如因细胞培养失败而无法得到结果，则有再次取材的可能。

细胞遗传学产前诊断报告单(结果异常模版)
病人姓名性别出生日期年龄
送检医生
产前诊断指征：孕妇高龄
标本类型：羊水标本采集日期：
实验室编号：标本接收日期：
检查要求: 染色体核型分析
方法：原位法染色体分析（320条带），G显带
结果：45，X
胎儿羊水细胞染色体核型符合Turner综合征患者核型，建议进一步遗传咨询。

检验者：审核者：
日期：日期：
注：常规染色体检查不能诊断染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境以及药物导致的胎儿宫内发育异常。

如因细胞培养失败而无法得到结果，则有再次取材的可能。

XX市妇幼保健院产前诊断科转诊须知
羊水穿刺术前检查包括:
1、孕妇: 血常规、血型(ABO+RH)、こ肝、丙肝、梅毒、HIV、地贫筛查(血红蛋白电泳) 、G6PD、致畸病毒检查( TORCH-IgM)，一月内超声、一周内新冠肺炎的检测报告。

2、孕妇丈夫: 血常规、血型(ABO+RH)、地贫筛查（血红蛋白电泳）、G6PD的检测报告
首次到市保健院就诊者可选用现场挂号或手机挂号：
现场挂号：挂号前先到门诊咨询台，凭身份证办理门诊条形码，挂号“产前诊断科”。

手机挂号：使用手机关注我院微信公众号，自建条形码后挂号“产前诊断科”。

就诊前务必携带齐全的医学资料及相关证件，医生安排预约羊水穿刺时间及交代注意事项。

尊敬的医疗机构负责人：您好！我是一名高龄孕妇，目前怀孕已经进入关键时期，为了确保母婴安全，我特此向贵机构申请转诊至贵院进行后续孕检和分娩。

以下是我申请转诊的原因和具体情况：一、高龄孕妇的生育风险随着社会的发展和人们生活水平的提高，越来越多的女性选择晚婚晚育。

然而，高龄孕妇面临着比年轻孕妇更高的生育风险。

随着年龄的增长，孕妇的身体素质和生育能力逐渐下降，容易引发各种孕期并发症，如妊娠高血压、糖尿病等。

此外，高龄孕妇生育的孩子患有染色体异常、早产、低体重等风险也较高。

因此，高龄孕妇需要更加密切的孕检和专业的医疗服务。

二、当前孕检情况目前，我正在某医疗机构进行孕检，但由于该机构在孕检设备和专业人员方面存在一定的局限性，无法为我提供更加全面和专业的孕期保健服务。

此外，该机构在分娩方面的设施和经验也较为有限，无法为我提供安全保障。

三、转诊原因鉴于以上原因，我决定向贵机构申请转诊。

贵机构在孕检和分娩方面具有丰富的经验和先进的设备，能够为我提供更加全面、专业的医疗服务。

此外，贵机构在处理高龄孕妇方面的经验也较为丰富，能够为我提供更加安全、可靠的保障。

四、转诊请求基于以上原因，我恳请贵机构同意我的转诊申请，并为我安排后续的孕检和分娩事宜。

我将积极配合贵机构的工作，确保母婴安全。

同时，我也将严格遵守贵机构的规章制度，确保医疗秩序的正常进行。

五、保障措施为确保母婴安全，我承诺在转诊过程中严格遵守医生的建议，按时进行孕检，并根据医生的指导进行孕期保健。

同时，我也将积极配合贵机构的工作，确保医疗秩序的正常进行。

最后，再次感谢贵机构对我的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。