产前诊断异常胎儿追踪随访制度

产前筛查高危及疑难病例转会诊和追踪随访制度在医疗领域，产前筛查是一项重要的检测手段，用于提前发现胎儿可能存在的异常情况，以便及时采取相应的干预措施。

然而，在一些高危及疑难病例中，可能需要转诊给专科医生进行进一步的诊断和治疗。

为了确保这些病例能够顺利进行转诊并进行随访，产前筛查高危及疑难病例转会诊和追踪随访制度应运而生。

一、转会诊流程在产前筛查中，一旦发现高危及疑难病例，首先应及时向患者说明情况，并向其提供转会诊的建议。

转会诊的流程一般包括以下几个步骤：1. 确认病例：产前筛查结果显示胎儿可能存在异常情况，需要进一步观察和确认。

2. 给予建议：医生向患者解释当前病情，告知可能的风险，并建议其转会诊察。

3. 转会诊咨询：患者接受建议后，需要与专科医生进行咨询，了解进一步的检查和治疗方案。

4. 转诊申请：医生根据患者的意愿，完成转诊申请并联系相应的专科医生。

5. 转诊确认：专科医生确认接受转诊，并安排患者前往就诊。

6. 专科诊断：专科医生根据转诊病例的相关资料和检查结果，进行详细的诊断和评估。

7. 治疗方案制定：专科医生根据诊断结果制定个性化的治疗方案，并与患者进行充分沟通和协商。

二、追踪随访制度除了转会诊，产前筛查高危及疑难病例的随访工作同样重要。

追踪随访制度的目的是监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，并提供必要的支持和辅导。

以下是追踪随访制度的主要内容：1. 随访时机：根据病情的不同，确定不同的随访时间节点。

例如，对于一些疑难病例，可能需要更频繁的随访。

2. 随访方式：随访可以采用电话、短信、在线咨询等多种方式进行。

根据需要，也可以安排面对面的随访。

3. 信息记录：随访时要详细记录患者的病情变化、治疗效果以及其他重要信息。

4. 问题解答：患者在随访过程中可能会有一些疑问或问题，医生要及时进行解答和指导。

5. 治疗调整：根据随访结果，医生需要根据患者的病情变化，进行相应的治疗调整。

6. 心理支持：在随访过程中，医生还应给予患者必要的心理支持，帮助其积极应对病情。

妇幼保健院新生儿疾病筛查追踪随访工作制度
1.追踪随访内容包括：检测可疑阳性标本、不合格标本、确诊患儿等。

2.检测阳性标本、不合格标本的随访由血片送检单位负责，市妇幼保健院随访人员应进行督导和检查随访。

3.市妇幼保健院的可疑阳性病例追访工作由妇幼项目办随访人员负责。

4.妇幼项目办对复查病例信息进行登记，做好记录，对超过七天没有到潍坊新筛中心确诊检查的阳性病例应寄挂号信延误通知，并做好记录。

5.对于失访、拒绝随访等情况的标本，妇幼项目办应每月进行统计记录，上报潍坊市新生儿疾病筛查中心。

6.随访人员对联系方式不详、多次通知而未到潍坊新筛中心复查的失访者应再次或多次通知筛查单位质控员，根据所留信息资料采取挂号信邮寄进行追访，挂号信存根留档备查。

7.所有追访环节责任人应认真记录，保证追访效果。

1.目的
及时追踪，做好质控，确保医疗安全
2.适用范围
本制度适用于产前诊断中心护士
3.支持性文件
无
4.文件内容
4.1 对每一位在本中心进行产前诊断的孕妇均作详细的登记，如：姓名、年龄、身份证号码、家庭住址及联系电话，以便随访。

4.2 实验室发现胎儿染色体、基因芯片或地贫基因等阳性病例，经两名医师签名后发报告给临床组主任，由专职护士及时通知孕妇尽快回院就诊，检验报告交由主任或副主任医师向孕妇进行遗传咨询，提出咨询意见。

4.3 由专职护士电话随访孕妇了解胎儿情况，终止妊娠者了解胎儿外观及尸体解剖情况；继续妊娠者电话了解定期产检情况（超声及产科情况），并反馈医生，产后随访分娩情况及新生儿情况；随访至12周，个别特殊病例随访至1-2岁，并做好记录。

4.4 专职护士统计产前诊断异常病例，反馈给科主任，每季度进行讨论。

5.相关文件
无
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孕产妇随访工作制度一、目的为确保孕产妇在整个孕期、分娩期和产褥期的健康和安全，提高孕产妇及新生儿的生活质量，降低孕产妇和新生儿的发病率、死亡率，根据国家卫生健康委员会《孕产妇健康管理服务规范》和相关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我国各级医疗机构、妇幼保健机构和基层卫生服务机构对孕产妇的随访工作。

三、随访对象1. 所有注册孕期保健的孕产妇。

2. 高危孕产妇，包括有妊娠合并症、并发症、高龄孕妇、未婚孕妇、生育过异常儿等。

四、随访时间和次数1. 孕早期（1-12周）：至少1次。

2. 孕中期（13-27周）：至少2次。

3. 孕晚期（28周至分娩）：至少3次。

4. 产褥期（分娩后42天）：至少1次。

五、随访内容1. 询问病史、了解一般情况，如体重、血压、心率等。

2. 观察有无妊娠合并症、并发症等异常情况。

3. 进行产科检查，如观察子宫大小、胎心率、胎位等。

4. 指导孕期保健，如合理膳食、适度运动等。

5. 进行产前筛查和诊断，如唐氏综合症筛查、先天性畸形筛查等。

6. 宣传母乳喂养、新生儿护理等知识。

7. 了解并记录孕产妇及新生儿的家庭情况，如居住环境、经济状况等。

六、随访方式1. 面对面随访：医务人员直接对孕产妇进行随访，了解病情、给予指导和处理。

2. 电话随访：通过电话了解孕产妇的一般情况和病情，给予指导和建议。

3. 网络随访：利用网络平台，进行在线咨询、答疑和指导。

七、随访工作要求1. 医务人员应具备专业的孕期保健知识和技能，定期接受培训和考核。

2. 随访过程中，要尊重孕产妇的隐私和意愿，保护其个人信息。

3. 随访记录应详细、准确、完整，便于管理和查询。

4. 对高危孕产妇，要增加随访次数，密切观察病情变化，确保及时发现并处理问题。

5. 对随访中发现的问题，要及时给予指导和处理，不能解决的，要及时转诊和referral。

八、随访工作评估1. 定期对随访工作进行评估，包括随访覆盖率、随访质量、孕产妇满意度等。

高危孕产妇追踪随访管理制度第一条总则为保障高危孕产妇的母婴安全，提高孕产妇健康管理水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《孕产期保健工作管理办法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条组织机构成立高危孕产妇追踪随访管理小组，由产科、内科、儿科、护理部等相关科室人员组成。

小组负责制定和实施高危孕产妇追踪随访管理制度，协调解决追踪随访过程中遇到的问题，确保母婴安全。

第三条追踪随访对象本制度适用于下列高危孕产妇：1. 有既往史、家族史或其他原因可能导致母婴死亡或严重并发症的孕产妇；2. 本次孕期发现有严重疾病或并发症的孕产妇；3. 分娩过程中出现并发症或新生儿的Apgar评分低于7分的孕产妇；4. 其他经医生评估为高危的孕产妇。

第四条追踪随访内容1. 定期随访：对高危孕产妇进行定期随访，了解孕期健康状况、胎儿生长发育情况等，评估风险因素，提供相应的保健指导和治疗措施。

2. 紧急随访：对发生并发症或紧急情况的孕产妇，立即进行随访，评估病情，制定治疗方案。

3. 产后随访：对分娩后的孕产妇进行产后随访，了解产后健康状况、新生儿健康状况等，提供相应的保健指导和治疗措施。

第五条追踪随访流程1. 初诊评估：对高危孕产妇进行初诊评估，确定随访计划和治疗方案。

2. 定期随访：按照随访计划，对高危孕产妇进行定期随访，记录随访情况，及时调整治疗方案和随访计划。

3. 紧急随访：发生并发症或紧急情况时，立即进行紧急随访，评估病情，制定治疗方案。

4. 产后随访：分娩后，按照随访计划进行产后随访，记录随访情况，提供相应的保健指导和治疗措施。

第六条信息管理1. 建立高危孕产妇信息管理系统，记录高危孕产妇的基本信息、随访情况、治疗措施等。

2. 保证信息系统的安全性和完整性，防止信息泄露和篡改。

3. 定期对信息系统进行维护和更新，提高信息管理的效率和质量。

第七条培训和考核1. 对追踪随访管理人员进行专业培训，提高追踪随访管理水平和业务能力。

编码NFYZD-YWBJB-11-2021 版本 3
制度名称异常胎儿处理和随访工作制度总页码 1
适用范围孕产保健部修订日期2021-06-30
制定部门医务保健部生效日期2021-07-01 1、目的：
为保障母婴健康,努力减少出生缺陷,提高出生人口素质,加强对出生缺陷终止娠病例的管理,低围产儿死亡,不断提高儿童生存质量。

2、参考文件：
《中华人民共和国母婴保健法》(主席令第三十三号)
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》(国务院令第308号)
《浙江省产前诊断技术管理实施办法》（浙卫发（2005）86号）
《禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止好娠的规定》(国家卫生和计划生育委员会令第9号)
3、内容：
3.1 我院对于异常胎儿处理的规定如下。

3.1.1严重异常,有明确致畸致残缺陷甚至致死，孕周≥28周，转产前诊断中心按规定开具建议终止妊娠证明。

3.1.2一般异常,但无严重致畸致残缺陷。

进一步检查并告知可能风险。

孕妇及家属坚持要求放弃胎儿者,填写《要求终止妊娠申请单》本人和丈夫签名，提交医院伦理委员会决定。

3.2 对所有胎儿异常孕妇均有专人进行追踪随访并记录分娩结局。

历次修订时间：2005年08月、2012年07月。

孕情监测和随访服务制度
一、为孕126周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。

二、对孕16～20周、21～24周的孕妇各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

三、督促孕产妇在孕28～36周、37～40周到有助产资质的医疗保健机构各进行1次产前随访；对随访中发现的高危孕产妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

四、在孕产妇系统保健管理中发现孕妇孕情消失，应在24小时内向县高危管理中心和县卫生局报告。

五、对现孕妇女实行月随访。

具体访视内容有：早孕保健、产前保健，指导孕期卫生和营养，预测分娩时间、分娩方式，开展高危妊娠和筛查、监护和管理，产时保健。

六、建立孕情信息登记、上报制度。

对在随访服务工作中发现未足月的妊娠终止，或者不明原因的孕情中断，或超过预产期而孩子不知去向，且没有证据证明孩子已死亡等异常现象的，要及时报告县卫计局组织调查，并按有关规定处理。

七、计生技术服务人员应与乡镇镇、村计生专干密切配合，及时掌握已婚育龄妇女的孕情，对符合政策的生育对象，切实做好孕期全程管理与服务工作，杜绝选择性人工终止妊娠违法现象的发生。

八、对育龄妇女的孕情变动情况，应及时掌握，及时报告。

产前筛查高危及疑难病例转会诊和追踪随访制度
一、筛查结果为高风险的孕妇，由遗传咨询人员解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，阳性结果的处理由孕妇或家属决定，最大限度减少先天缺陷儿的出生。

二、高风险的孕妇产前诊断率宜≥80%，采血机构不得超越许可范围，擅自从事产前诊断技术。

对高风险病例，在未进行产前诊断前，不能为孕妇做终止妊娠的处理。

三、采血机构负责产前筛查高风险病例的转诊，产前诊断机构对孕22周内进行筛查高风险病例的后续诊断。

四、采血机构确保对象产前筛查资料的完整性，做好阳性病例的追踪随访和记录，尊重孕妇的隐私权，对实施产前筛查的所有病例均应予以保密。

五、产前筛查管理中心做好全区采血机构的培训指导、结果反馈、质量控制、数据的收集、汇总、分析等。

六、医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以便随访。

七、应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由有关遗传咨询医生进行解释和给予相应的医学建议。

八、对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。

若孕妇不同意产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。

九、对于筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以便了解筛查试验的假阴性。

十、应将随访结果登记在《产前筛查随访结果记录簿》上，并定期总结统计分析。

社区医院产检随访制度范本一、随访目的为了更好地关爱孕产妇健康，提高孕产妇的自我保健意识，降低孕产妇及围产儿死亡率，根据国家卫生健康委员会的相关规定，社区医院将对辖区内的孕产妇进行定期随访，以了解孕产妇的生理、心理状况及家庭支持情况，提供必要的指导和帮助。

二、随访对象1. 辖区内所有孕产妇，包括怀孕期间、分娩后至产后42天内的妇女。

2. 辖区内高危孕产妇，如年龄<18岁或>35岁、妊娠合并症、分娩并发症等。

3. 辖区内既往有不良生育史的女性，如自然流产、死胎、死产、新生儿死亡等。

三、随访时间及频次1. 怀孕期间：（1）首次随访：孕6-8周，了解孕产妇基本情况，建立随访档案。

（2）定期随访：孕12、16、20、24、28、32、36、40周，了解孕产妇身体状况、胎儿发育情况，提供孕期保健指导。

2. 分娩后至产后42天：（1）产后24小时内：了解产妇基本情况，提供产后护理指导。

（2）产后1周、2周、4周、6周：了解产妇身体恢复情况，提供产后康复指导。

四、随访内容1. 孕产妇一般情况：了解孕产妇的年龄、职业、教育程度、家庭情况等。

2. 孕期健康状况：了解孕产妇的饮食、睡眠、心理状况、体重增长等。

3. 胎儿发育情况：了解胎儿的生长发育、胎位、胎心等。

4. 产后恢复情况：了解产妇的身体状况、子宫复旧情况、乳汁分泌情况等。

5. 家庭支持情况：了解家庭成员对孕产妇及胎儿的关心、支持程度等。

五、随访方式1. 家庭访视：社区医院工作人员定期上门了解孕产妇的情况，提供面对面指导。

2. 电话随访：社区医院工作人员定期通过电话了解孕产妇的情况，提供远程指导。

3. 网络平台：利用社区医院官方网站、微信公众号等平台，为孕产妇提供在线咨询、答疑解惑。

六、随访注意事项1. 随访过程中，尊重孕产妇的隐私权，保护其个人信息。

2. 随访过程中，注意沟通技巧，用语文明，态度热情，给予孕产妇充分的关爱和支持。

3. 根据随访结果，为孕产妇提供个性化的保健建议和指导，帮助其度过孕期和产褥期。

异常孕产期胎儿处理随访制度1目的保障母婴健康，提高出生人口素质，保证孕产诊疗技术的安全、有效。

2范围适用于各孕产期诊疗处理的科室遵守。

3定义异常胎儿包括胎位异常和胎儿发育异常两种情况。

胎儿发育异常包括染色体异常、结构异常、功能性异常等形式。

4要求4.1参与孕产妇诊疗的医师必须取得相应的专业证照。

所有医师需本院注册医师的同时，具备：4.1.1实施孕期管理的产科医师必须取得《母婴技术服务资格证》。

4.1.2实施产前筛查和产前诊断的人员，必须取得《产前技术服务证》。

4.1.3实施系统超声筛查的医师需取得《产前技术服务证》。

4.1.4实施因异常胎儿需终止妊娠的医师需取得《计划生育技术服务合格证》。

4.2孕前保健：由妇保科实施，在患者计划受孕前3个月进行。

做孕前健康检查、卫生指导、健康教育等。

4.2.1孕期管理：由产科负责实施，按照孕期管理规范执行。

从确定妊娠之日开始进行孕期检查管理，直到妊娠终结，总检查次数不少于5次。

4.2.2所有建卡孕妇于孕15-20周做产前筛查（唐氏筛查），但孕妇有下列情形之一的（高危者），经治医师应当建议其直接进行产前诊断：4.2.2.1羊水过多或者过少的；4.2.2.2胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；4.2.2.3孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；4.2.2.4有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；4.2.2.5年龄超过35周岁的。

4.2.3孕18-24周进行胎儿系统B超检查。

4.2.4孕24-28周行妊娠期糖尿病筛查（对有发生妊娠期糖尿病高危因素的孕妇，建议孕早期建卡时进行筛查）。

4.2.5孕期内检测高危妊娠，及时发现新的高危因素，尤其是妊娠合并症和并发症，进行评分并专案管理。

4.3孕妇知情同意管理4.3.1孕妇享有知晓病情、诊断、治疗措施、预后等方面情况的权利。

4.3.2所有产前筛查涉及的检查项目必须获得被检查者的知情同意，并签订书面同意书后方能进行检查。