关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折72例分析
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伤杂志,2002,17:3195 戴克戎主译.围手术期医学,现代骨科学.北京:科学技术文献出版社,2003.62～676 Detsky AS,Abrams HB,McLaughlin J R,et al.Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery.N Engl JMed,1989,321:13307 Jackson CV.Preoperative pulmonary evaluation.Arch Intern Med, 1988,148:2120(收稿:2008—06—03)・临床论著・关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折72例分析王治Ξ 宋炜中Ξ 王铭春Ξ 杨铁毅Ξ摘要 目的 探讨关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的临床效果。
方法 本组72例在关节镜辅助下,对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折选用松质骨拉力螺钉固定,Ⅳ～Ⅵ型骨折则应用微创法植入支持钢板或L ISS钢板。
结果 68例获4个月～4年的随访,平均23个月。
骨折均愈合,无切口及关节感染。
术后6个月HSS评分:优59例,良7例,中2例。
结论 关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折,能在最小的关节内干扰下进行骨折的精确复位和固定,早期发现和处理关节内其他结构损害,能微创处理多种类型的胫骨平台骨折。
关键词 胫骨平台;骨折;关节镜 胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折,处理比较困难。
治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等不良后果[1]。
2002年2月～2007年5月,笔者在关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折72例,疗效满意。
现报告如下。
1 临床资料111 一般资料 本组72例,男53例,女19例;年龄20～79岁,平均41岁。
其中交通伤53例,重物砸伤11例,运动伤8例;均为闭合性损伤。
骨折按Schatzker分型[2]:Ⅰ型10例,Ⅱ型21例,Ⅲ型16例,Ⅳ型6例,Ⅴ型13例,Ⅵ型6例。
术前常规CT扫描以更正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。
单纯胫骨髁间棘撕脱骨折不在本组统计范围内。
待伤后5～10d肿胀消退后手术。
112 手术方法 硬膜外麻醉,患者仰卧位,大腿根部上止血带。
关节镜为德国LU T,常规使用30°镜头。
膝前下外入路置入关节镜,膝前下内入路置入手术器材,需要时可以交替使用。
11211 关节镜检查 ①半月板损伤29例,其中内侧9例,外侧20例。
有11例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺损,应用蓝钳结合刨削器及半月板切刀行镜下部分或次全切除。
2例外侧半月板前角和前部撕裂后扭曲,嵌顿在骨折间隙中,影响复位,予手术切除。
8例半月板完全碎裂或严重缺损,予镜下切除。
4例内外两侧半月板均有损伤,纵向撕裂,镜下行内外侧半月板成形。
8例半月板外1/3红区破裂, 5例范围小,未做处理,3例撕裂大于115cm,半月板明显松弛,镜下行半月板缝合术。
②前交叉韧带损伤23例,其中15例部分撕裂,纤维呈细丝状飘浮在关节腔内,韧带的部分束支断裂,但大部分韧带结构存在,用探针测试或做抽屉试验张力正常,未做修补。
有1例后交叉韧带完全断裂, 6例前交叉韧带断裂,分别为韧带下1/3完全撕裂和附着处撕脱骨折,均行二期(4～6个月后)修复。
③内侧副韧带损伤13例,5例大部分断裂,手术修补,7例部分损伤,术中未做处理。
本组31例未合并关节内其他损伤,半月板合并前交叉韧带损伤11例,半月板合并内侧副韧带损伤5例,前交叉韧带合并内侧副韧带损伤3例。
11212 胫骨平台劈裂骨折处理 对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折选用松质骨拉力螺钉固定,根据骨折劈裂移位方向,距关节面下2～3cm平行打入2枚克氏针,然后打入2枚带垫片松质骨拉力螺钉,并调整螺钉拧入的松紧程度,在镜下引导操作可以防止螺钉进入关节腔。
11213 胫骨平台塌陷骨折处理 在塌陷平台下方3～4cm 的非骨折区皮质处凿孔,插入直径018cm钝头锥,轻轻向上顶起塌陷骨块。
整个过程在关节镜下进行,可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移,同时应用探针进行调整,直至恢复平台关节面平整,要求高度相差<2mm。
升起骨块下方的骨缺损处,应用自体髂骨或颗粒人工骨植骨。
11214 微创法植入钢板 SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折需要植入支持钢板,手术切口根据CT扫描结果定位,行关节内或外侧纵切口3～4cm,在关节镜监视下经过撬拨复位,植骨后,距关节面下2～3cm平行打入1～2枚克氏针作临时固定,粉碎严重的骨折可先用空心螺钉固定关节面。
然后沿切口在胫・739・中国骨与关节损伤杂志2008年11月第23卷第11期Ξ上海市浦东新区公利医院骨科 200135骨表面潜行推出隧道,选择合适长度的T形、L形或G OL F 钢板,本组2例伴有较长纵向骨折线的SchatzkerⅣ型骨折应用了L ISS钢板。
将钢板沿切口隧道置入,经皮先打入远端1枚固定螺钉,将钢板固定于胫骨面,然后打入近端拉力固定螺钉。
X线透视位置适当后经皮拧入其余固定螺钉,L ISS钢板则按照L ISS操作程序安装。
2 结 果本组手术时间为30～85min,平均50min,术中出血量均<30ml。
68例随访4个月～4年,平均23个月。
骨折均获临床愈合,无切口及关节感染、皮肤坏死。
2例因植入的人工骨出现排异,导致切口延迟愈合。
术后3个月HSS评分[3]:优52例,良11例,中5例。
此期主要表现为肌力不够及膝关节主动伸屈功能较差。
术后6个月HSS评分:优59例,良7例,中2例;X线片示骨折均愈合,关节面平整。
4例X线片显示胫骨平台轻度增宽,但无明显塌陷,2例因人工骨排异出现后期关节面高度的丢失。
1例因合并后交叉韧带损伤出现关节不稳。
1例术前存在的骨性关节炎于术后2年进一步加重。
3 讨 论胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。
笔者在治疗中发现,通过关节镜对平台骨折处可以直接观察复位效果,基本保证骨折的复位,而且能应用探针等器械协助骨片复位,清除嵌入的小骨片和破碎的半月板等[4]。
本组较多病例的骨折线隐藏于半月板之下,开放手术将不可避免打开关节囊,并切断冠状韧带及半月板基底部与关节囊的连接,而关节镜则在探针的协助下,将镜头伸到半月板下方监视骨折复位的效果。
严重塌陷需要大量植骨时,过小的颗粒异体骨往往会引起后期高度的丢失。
大量植入人工骨则可能出现排异反应。
本组有2例植入人工骨达15g,均出现较严重的排异反应,导致后期关节面高度的丢失,其中1例仅4周即能从X线片观察到关节面高度的丢失。
故对于需要大量植骨的病例,应选择大块自体髂骨以加强对关节面的支撑。
而对于伴有较明显骨质疏松的患者,术后应延长负重时间。
对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折在应用拉力螺钉固定时,应结合术前的CT片来确定螺钉的方向,重建CT尤其利于对后方骨块的了解。
对于冠状面的骨折,则尽量由前方打入螺钉将胫骨平台后方骨块固定,本组47例应用空心拉力螺钉固定的患者均获得了满意的疗效。
很多学者认为SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折不适宜关节镜下手术。
笔者认为,对SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折的有效固定主要在于内固定的恰当选择及在关节镜监视下MIPPO技术的良好运用。
关节镜的优点并没减少,其关键作用是在最小的关节内干扰下对关节面解剖复位的监控。
实验证实精确的解剖复位是关节面修复为正常的透明软骨的关键[5]。
MIPPO技术应用于胫骨平台骨折时,仅通过C型臂X线机观察关节面复位效果,缺乏足够的精确度,尤其是对骨折块在矢状面发生5°以下的旋转,难以获得立体直观的观察效果。
笔者术中常发现C型臂X线机下已获得的精确复位,在关节镜下则能观察到1～2mm的台阶。
但这并不意味着放弃对C型臂X线机的运用,关节镜局部良好的视野虽能精确观察到关节面骨折线的对合情况,但对关节间隙的对称性不能作出准确的评估。
复杂的SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折需要应用双侧支持钢板固定时,往往会因为钢板较厚造成缝合困难,切口张力较大,继发引起皮肤坏死感染。
笔者建议应用进口钢板(如Depuy 支持钢板),其相对较薄却能提供足够稳定的支持,对切口张力影响较小。
双侧钢板放置时应尽可能错开钉孔,以免固定螺钉时出现阻挡。
本组2例伴有较长纵向骨折线的Ⅳ型骨折应用了L ISS钢板,未予植骨,同样取得了很好的疗效。
对于并发交叉韧带的损伤,如果一期修复则需要术后6周以上的固定,因此而造成的关节功能丧失往往难以挽回,所以笔者对术中发现交叉韧带完全断裂的均行二期(4～6个月后)修复。
本组病例中,无并发症发生。
虽然在冲洗时,关节腔内压力过高,液体可能通过骨折裂缝进入小腿,引起筋膜间隔综合征。
笔者操作中发现关节腔液体多可以经辅助切口或骨折塌陷空腔植骨开口处流出,使筋膜间隔综合征发生的概率微乎其微。
参考文献1 Weigel DP,Marsh J I.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer follow-up.J Bone Joint Surg(Am), 2002,84:15412 Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:943 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社,2002.233～2344 王铭春,王治,杨铁毅等.关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折38例.中国微创外科杂志,2006,6(10):7765 齐斌,张满江,王亚军等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志,1997,12:214(收稿:2008—08—07)・839・CHIN ESE JOURNAL OF BON E AND JO IN T INJ UR Y Vol1231NO1111Nov12008。
