门诊药房发药差错的分析及防范措施

门诊药房调剂差错原 因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门 诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用 药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿 错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差 错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发 现工作中存在的问题和不 足，及时改进，提高工作 质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确 各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技 术，如智能药柜、电子处方等，提高 门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错， 及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调 剂差错发生的次数和频率， 计算差错率，以评估防范 措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了 解患者对门诊药房服务的 评价，从患者角度评估差 错防范措施的效果。

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。

另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。

因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。

月 中旬 ） ： ７ ２ ７ ．
在配 药和发药 的过程 中要对各 个科室使 用抗菌药 的数量 和种 类进行 统计分析 ， 要根据情 况适时 和临床 医师联 系 ， 以探讨更
好 的用药方法 。并且密切关 注患者 的用药情况 ， 争取 给予 患者
［ ２ 】 姜红 ， 张碧玟． 药剂科在医院合理使用抗菌药物 中的作用 ［ Ｊ ］ ． 临床合
要各 科 室共 同合 作 ， 而 在这 其 中 ， 药 剂科 起着 举 足轻 重 的作
用【 ２ ］ 。 医院药剂科作为药品管理 、 配药和发药 的重要科室 ， 是其 他临床科 室的重要 辅助 ， 任何一 个科室都不能脱离于药剂科而 独立存在 。 但是 目前很多医院的药剂科在 强化履行好 自身职责 方面做得 不尽 如人 意 ， 如果 药剂科工作人员不关心临床 医师处
进行分析 ， 得 出加强药剂科 的管 理 ， 能够有效促进 临床抗菌 药 物 的合理应用 ， 减 轻患者的经济负担 ， 提高 医生 的业务水平 ， 以 及 降低 医院感染发生率 的结论 ， 我们希望 ， 这项 研究对 于我院 和其他兄弟医院加强药剂科 的管理 ， 促进 临床抗 菌药物的合理 应用等方面发挥指导作用 ， 更好 地促进 医院发展。
１ 临 床 资 料
物的使用以及 每份处方药 品平均金额 均较 之前 均有显著改善 ，
差别具有统计学意义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。表 明加强药剂科的管理不但 能
２ ０ １ １ 年 １月一２ ０ １ ２年 １ ２月我院门诊药房出现药品调配 、
发放差错 ４ ６例 ， 其中药品品种差错 ｌ ４例 ， 占３ ０ ． ６ ％； 数 量差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％； 剂型 、 剂量差错 ７ 例， 占１ ５ ． ２ ％； 用法差错 ５例 ， 占１ ０ ． ８ ％；错发患 者 １ 例 ，占 ２ ． ２ ％；发 出过 期药 品 ２例 ， 占 ４ ． ３ ％； 医生处方 差错 ８例 ， 占１ ７ ． ４ ％； 药 品外包 装相似 而发 错

门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。

因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。

标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。

时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。

归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。

即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。

在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。

无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。

1.2药品发放的规格发生错误。

举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。

发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。

1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。

药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。

1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。

1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。

方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。

结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。

药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。

药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。

药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。

[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。

1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。

1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。

而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。

因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。

药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。

包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。

药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。

据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。

药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。

加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。

2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。

3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。

结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。

因此防范药品差错是非常重要的。

只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。

门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。

方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。

结果：采取对策后，发药差错明显减少。

结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。

标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。

为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。

1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。

这类差错主要发生在医师身上。

例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。

1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。

例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。

1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。

即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。

1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。

1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。

1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。

1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。

我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。

一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。

经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。

二、原因分析1. 工作态度不端正。

我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。

2. 药品核对流程不规范。

药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。

3. 自我学习意识不足。

我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。

三、改进措施1. 提高工作态度。

我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。

2. 优化药品核对流程。

针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。

3. 加强学习。

我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。

4. 强化责任意识。

我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。

四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。

2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。

3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。

再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。

我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。

谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。

物相符药品品种数量 / 盘点药品品种数 × １００％ ꎮ ②药品盘点
金额误差率 ＝ 盘点金额 / 账面金额 × １００％ ꎮ
２ 结果
通过对门诊药房 １１ 次的盘点分析汇总ꎬ药品账物相符率
从 ４４ ８９％ 上 升 至 ８２ ８５％ ( 见 表 １ ) ꎮ 盘 点 金 额 误 差 率 从
１ ０６％ 降低为 ０ ０２％ ( 见表 ２) ꎮ
〔 Ｊ〕 中国药学杂志ꎬ２０１６ꎬ５１(８) :６７８￣６８２
〔 Ｊ〕 中国药房ꎬ２０１７ꎬ２８(４) :４５８￣４６２
〔 Ｊ〕 中南药学ꎬ２０１８ꎬ１６(２) :２４７￣２５０
门诊药房药品的盘点误差分析及改进措施
何文琼ꎬ苏 玲ꎬ林新鑫ꎬ杨嘉永( 厦门市第五医院药剂科ꎬ福建厦门 ３６１１０１)
２８２
１７２
１６１
１０８
１３６
３０４
３６５
３９３
４３５
４２５
５０８
６１６
６０２
６４２
账物相
符率( ％ )
４４ ８９
４６ ８４
４６ １９
５３ ３６
５８ ７４
６２ １４
６０ １１
７４ ７１
７９ ２８
８４ ７９
８２ ５２
３ ２ 破损、过期及质量问题药品未及时登记出库 药房人员
在调配针剂时ꎬ因操作失误导致药品破损ꎬ一些药品滞销导致
盘点日期
盘点总
药品数
账物不符
药品数
账物相符
药品数
２０１６ ９
６２６
３４５
２８１
２０１７ ３
６８２
３６７
３１５
１ 资料与方法
２０１６ １２
原始数据ꎬ统计分析药品的账物相符率及盘点金额误差率ꎮ

用药错误整改措施（共8篇）第1篇：用药错误的防范措施用药错误的防范措施1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。

2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。

3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。

5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。

6、保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。

②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。

对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。

③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。

7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

实习护士必须在带教老师指导下操作。

10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。

用药错误的应急预案1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。

3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。

4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。

5、作好病人及家属的安抚工作。

护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。

6、及时报告科主任、护士长、护理部。

24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

医院药房发生差错事故原因及对策标签：药房；差错事故；原因；对策医院药房是医院为病人服务的一个重要部门，其担负着药品的请领、调配、发放、保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全、有效、合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。

药师自身素养、业务水平、工作责任心及工作质量直接影响到患者的利益和用药安全，同时也代表医院的形象和声誉。

目前我国大多数医院药房的工作职能正由原来的“药品供应型”向“药学服务型”转变，在药物治疗中发挥重要的作用。

因此加强门诊药房质量管理是医院管理工作不可缺少的一个方面。

1发生差错事故的常见类型Lilley LL[1]把用药差错常见类型归纳为以下10个方面。

①医生处方不当，包括药名、剂量、剂型、浓度、途径、次数、用法等项错误；②算错剂量，未按医嘱剂量给药，而将药物剂量增加或减少；③随意给药，所用药物未经医生允许；④给药途径或次数错误，未遵循医嘱；⑤用药剂型错误；⑥给药时间错误；⑦备药方法错误；⑧药物服用方法错误；⑨使用变质的药物；⑩其他用药错误。

2发生差错事故的常见原因2.1业务技术不熟当前，我国的医药工业高速发展，新药层出不穷，药品知识不断更新。

而与之对应的情况是，药师们被大量、繁重、琐碎的日常药品配发工作消耗掉大部分精力，而单位组织的专业技术培训活动，又不足以满足新形式、新变化的需要，对药师们的专业水平提高不大。

知识结构不合理，特别是专业知识薄弱。

求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，对同药异名、异药同名、一药多名等掌握不深，以致在给病人配发药物时发生错误，甚至误导用药。

2.2不严格执行操作规程及工作制度没有明确的交接班制度，请示报告制度，岗位责任制度、核对制度、药品质量检查制度有章不循或无章可循。

没有上岗的准入制度，刚毕业的学生工作业务不熟练就上岗发药；实习生也发药，见到取药人多时就手忙脚乱，导致发错药、拿错药。

不执行查对制度，分装药品时，不核对原装瓶与分装容器的药名、规格、数量。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。