高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：正反面打印
1.孤、残、烈士或优抚对象子女、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明，残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。
2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民
政部门书面证明。
3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标
内容前□内打√。
高等学校学生及家庭情况调查表（填写范表）学校：填全称 院（系）： 农林系 专业：填全称学生本人基本情况姓名 张小三性 别男 出生年月 1991年7月 民 族汉身份证号码 有字母请大写政治面貌 中共党员/共青团员/群众 入学前 户 口 □城镇 □农村家庭人口数 5人（含本人） 毕业 学校填高中全称个 人 特 长 填一、二项 孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址 XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡/镇/街道（XX 村）XX 号 邮政编码 710000 联系电话 029（区号）－85581111 或父母手机号 家庭成员情况姓名年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 张大三 70 祖孙 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 0 心脑血管病 张三 45 父子 **省**市**县（区）**乡/镇**村小学教师 18000 一般 李四 43 母子 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 4800 多病 张小五19兄妹**省**市**县（区）**高级中学学生健康影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 4560 （元）。
学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受突发意外事件： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。
其他情况： 有就填没有就填“无” 。
签章学生本人本人签名 学生家长或监护人家长或监护人签名 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：王五单位名称：**市**县（区）**乡/镇/街道（加盖公章）20** 年 ** 月 ** 日民政部门信息详细通讯地址 **省**市**县（区）**乡/镇**路（**号）邮政编码720000联系电话029（区号）－85583456注：1.本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件和高校申请助学的证明材料； 2.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。
