分娩登记表

生育一胎子女登记表

申 请 人 姓 名 女方： 男方：

出 生 年 月

民 族

常住户口所在地

现 居 住 地

工 作 单 位

身 份 证 号 码

结婚登记时间 年 月 日 结婚证号码

计划生育服务证编 号 怀孕月数：

所 在 单 位

意 见

村（居）委会

意 见

户口所在地

乡（镇、街）计生部门意见

备 注

申请人签名：（男： ） （女： ） 年 月 日

注：1、此表填写一式两份。

2、女方怀孕三个月至分娩前申报。

3、申报程序：持计划生育服务证、结婚证（有离婚史的还要提供历次的离婚证及离婚协议书或离婚判决书；离婚证或法院民事调解书或判决书离婚协议书要加盖民政局印章）、双方户口簿和身份证、围产卡到双方户口所在地的村（居）委会和所在单位核查后，填好《生育第一胎登记表》，按登记表要求加上单位和村（居）委会的意见后（注：广东省内的外市、县、区的要加上男方户口所在地乡镇或街道的意见；省外的还要加上县或区级计生部门的意见并盖公章），再持上述有关资料及连同登记表到女方户口所在地的街计生办核查登记。

1 附件一

甘肃省孕产妇分娩登记本

单位名称：李店乡卫生院

2010年

2

甘肃省孕产妇分娩登记本

编号 分娩日期 住院号 姓名 年龄 住址联系电话 户口所在地 孕产次 孕周 入院诊断 孕期贫血 爱滋病检测咨询 梅毒检测 其他高危因素 并发症 产 程

胎方位 会阴

情况 分娩方式 胎盘娩出方式 产后

2

小时出出血

量

(ml) 胎数 新生儿情况

半小时抱奶 接生者 备注

一 二 三 全程 侧切 裂伤 顺产 胎吸 产钳 臀位助产 剖宫产 性别 身长(cm) 体重(克) 评分 缺陷 死胎 死产 7天内死亡

说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

3

4 附件二

出生缺陷监测登记册

出生编号 姓名 住址 年龄 民族 职业 文化程度 末次月经 与丈夫有否血缘关系 城乡 新生儿情况 妊娠周数 孕次 产次 胎次 分娩结局 监测终点结局 死亡

原因 监测期（天） 出生缺陷诊断 诊断依据 监测员 填卡日期 出生日期 性别 出生体重 分娩方式 活产 死产 死胎 存活 死亡 畸形 其它

5 附件三

甘肃省产前筛查及诊断登记本

单位名称：

6 甘肃省产前筛查及诊断登记

编号 日期 姓名 孕周 不良

孕产史 血清学筛查 影像学筛查 产前诊断

诊断结果 处 置 户口

所在地 家庭住址（电话） 唐氏 神经管畸形 其他 染色体 影像 其他 终止妊娠 随诊 转诊

此表由开展母婴保健技术服务的各级医疗保健机构填写保存。

7 附件四

甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表

序号 姓名 年龄 职业 民族 户口

所在地 常住地

联系电话 孕周 检测日期 检测结果 检测人 备注 HIV RPR 乙肝 丙肝 其他

8 附件五

甘肃省孕产妇传染病登记表

序号 姓名 年龄 职业 民族 户口

1

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡

省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）

一、基本情况

姓名： 身份证号： .

出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）

民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他

文化程度： 文盲/半文盲、 小学 、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详

职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、

农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详

婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶

孕产情况： 孕次 产次 现有子女数

既往不良妊娠结局： 无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他

本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周

现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）

姓名

产房死胎男√：女：体重：3000克畅 ，弱，吟呻无√，青紫，苍白产后出血总量200ml（产后二小时）血压：128/65mmHg,出血量：30ml，宫底，脐下二指 宫缩：好√，中等，软哭声早产足产√过期畸形死产

③妊娠及产时合并症：无④足月成熟单活男婴。⑤指导者：任莉蓉 接生者：任彩芬 巡回：新生儿性别评分空息哭出时间分秒产时用药：见医嘱 产后用药：见医嘱产后一小时出血量：50ml，宫底高度：脐下二指，宫缩：好√，中等，软，出血 128/65mmHg产妇离开分娩经过小结：（包括阴道手术记录）孕妇入院后经严观产程及胎心变化，于11：30分行人工破膜，11：40分宫口开全，11：50分经阴道分娩一活男婴，1—5分钟评9—10分，外观无畸形，20分钟后胎盘未剥离，行人工剥离胎盘，胎盘完整，胎膜欠完整行徒手清宫，子宫收缩好。查宫颈，阴道无裂伤，会阴皮内缝合。产后抗议炎，对症治疗。产后诊断：①孕2 ，产2，孕42周，产LOA位，婴儿：正常√，窒息：Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0②产程图：正常√，异常：潜伏期延长，活跃期：延长，停滞：（处理：镇静，破膜，静滴催产素，其它）评分9分出生后五分钟呼吸：0，1，2√心率：0，1，2√肌张率：0，1，2√喉反射：0，1，2√皮肤颜色：0，1，2√评分10分产后出血：450ml,宫底高度：脐下二指， 宫缩：好√ 中等，软， 血压：128/65mmHg胎盘：重量：50克，体积：XXcm3,形态：完整√ 不完整胎膜残缺：有，无√脐带附着：脐带长：40cm出生后一分钟呼吸：0，1，2√心率：0，1，2√肌张率：0，1，2√喉反射：0，1，2√皮肤颜色：0，1√，2总产程：8时20分胎儿娩出方位：LOA 胎儿体表附着胎脂： 有√，无会阴裂伤：Ⅰ0宫颈裂伤深2cm，部位：6点，连续√，间断，缝合5针产道血肿：有，无√会阴切开： 侧方，正中，修补缝合： 内缝， 皮内， 外缝， 针，麻醉：局部阻滞 缝合者：任彩芬宫口开全时间：5月5日15时15分第二产程处理：自产√，胎吸，产钳，臀位助产，臀抽，剖宫产，内倒转，其它胎儿娩出时间：5月5日15时15分第三产程处理：自娩（母面，胎面）√，人工剥离，徒手取出，清宫，其它胎盘娩出时间：5月5日15时15分第一产程：3小时20分第二产程：3小时20分第三产程：3小时20分 人剥胎盘xx中心孕产妇围产期登记表（三）分 娩 记 录***床号：2-06住院号：106产程开始时间：5月5日15时15分胎膜破裂：自然√，人工，5月5日15时15分，羊水颜色：清 量：300ml粘稠度：中等