生育登记表

西安市生育登记表

填报单位： 20 年 月 日

妇女信息 妇女姓名 联系电话

妇女有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□

妇女有效身份证件号码

妇女出生日期 年 月 日

妇女婚姻状况 □未婚 □结婚 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它

妇女户籍所在地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区）

妇女现居住地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区）

妇女户口性质 城镇□ 乡村□ 其他□ 妇女是否独生子女 是□ 否□

配偶信息 配偶姓名

配偶有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他□

配偶有效身份证件号码

配偶出生日期 年 月 日

配偶婚姻状况 □未婚 □结婚 □初婚 □复婚 □再婚 □丧偶 □离婚 □其它

配偶户籍所在地 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区）

人员类别：个人编号姓名身份证号码生育服务证号（生育证号）本人婚姻状况生育状况IC卡号单位编号家庭地址 区社区联系电话初次缴纳生育保险时间单位（个人）是否欠费怀孕时间生育类别首次产检中晚期产检户名开户行银行帐号

填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。选定门诊产检医疗选定住院生育医疗用人单位审核意见 经办人 单位盖章□生育 □流、引产

社会保险经办机构审批意见□已婚 □未婚 □已育 □未育配偶姓名配偶单位武汉市生育保险生育就医登记表表号：武生育险1号单位编号：单位名称（章）：年 月 日□本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员

六安市职工生育保险生育登记表

单位名称(盖章)： 单位编码： 日期：

参保职工姓名

(1寸照片) 社保卡号

身份证号码

配偶姓名

身份证号码

结婚证编号 计生手术类别

生殖服务证

编号 单位缴费情况

怀孕时间 预产期

定点服务机构名称

审批: 中心经办人: 单位经办人:

说明:

1、本表一式叁份，一份中心留存，一份医疗机构留存，一份单位留存。

2、办理登记时，应同时提供 ①身份证及复印件，②结婚证复印件，③生殖保健服务证及复印件，④孕妇保健卡， ⑤实施计划生育手术者必需提供计划生育介绍信

广东省生育登记表

编号：

注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。

女方姓名 出生日期 联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

居住证发证机关 办理时间

男方姓名 出生日期 联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

目前婚姻状况 女方：□初婚 □再婚，男方：□初婚 □再婚 登记日期

目前孕育状况 当前子女状况：女方：□初婚生育 男 女 □再婚生育 男 女。

男方：□初婚生育 男 女 □再婚生育 男 女。

当前孕情：□未怀孕；□现孕 周；□已生育，生育时间 年 月，出生医学证明号码：

承 诺

本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。

夫妻双方（签名并按手印）：

年 月 日

信息核查情况 □ 属实 □ 无法核实

受理机构意见（盖办证专用章） 联系电话：

经办人 审核人 登记时间