第三章 外科休克病人的护理
学习指导
学习目标与要求
1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及 休克的护理措施。
2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。
3、了解休克微循环的变化。
学习重点
1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。
2、感染性休克、失血性休克的病因。
学习难点
休克的评估。
本章内容
休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。
【病因和分类】
引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。
按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。
（1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。
（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。
（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。
休克护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
【护理评估】
1.严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑,口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。
3.评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4.对于创伤性休克者,评估伤口出血;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。
【护理措施】
1.患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30与平卧位交替以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床
2.保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时,水温不应超过50℃,防止烫伤。
3.吸氧,保持呼吸道通畅。有义齿者,取出义齿;抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎
4.保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路
5.用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。
过敏性休克的护理查房
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
急诊科9月护理查房
地点：急诊科护士站
主题：过敏性休克病人的急救与护理 病例介绍：
吴某某，男，52岁，因在村卫生站输抗生素时突发头晕、乏力、大汗淋漓，上卫生间晕倒，呼吸困难，左小腿有挫裂伤、出血，立即拨打xx卫生院电话，该院前往救治，予抗过敏、抗休克等处理后，病员症状缓解，于9月6号16：50分要求转入我院，我科前往接回入院。
入院评估：
T36.5℃P77次/分R20次/分BP113/86mmHg
病员神志清楚，轮椅推入病房，营养中等，二便正常。
护理问题：
组织灌注量不足与有效循环血量减少有关
气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
活动无耐力与高热、有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关
体温过高与感染、组织灌注不足等有关
潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等
护理目标：
体液维持平衡，各种循环得到改善? 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围机体逐渐恢复体力，得到明显改善
体温维持正常，感染发生后被及时发现和处理，未发生其他并发症
护理措施：
1.取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等
2.用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。
3.纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理
4.观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。
5.监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备
2017年肝胆外科5月份护理查房
时间：2017年5月25日
地点：
参加人员：
护士长：今天我们收治了一位腹痛原因待查并发感染性休克的患者，
该患者是我们见过的比较少见的典型的感染性休克并发多器官功能
衰竭的病例。我们今天就这位患者进行护理查房。
责任护士范修秀汇报病例：
魏志芬，患者中年女性，49岁，因7天前无明显诱因的出现右
上腹疼痛不适，呈持续性并有阵发性加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物
为胃内容物，伴间歇性发热，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，门诊
以“腹痛原因待查”收入我科。入院时体温36.8℃，血压测不到，
脉搏细速，皮肤湿冷，有弥漫性花斑，给予心电监护，示窦性心动过
速，120次/分。呼吸30次左右，血氧饱和100％。提示有感染性休
克指证，迅速建立3条静脉通路，给予706代血浆及生理盐水静脉滴
注，急查血常规提示白细胞32.23×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶：
259u/L（＜40）转氨酶671u/L（＜38），总胆红素（3.42~20.5）
89.01mmol/L，间接胆红素62.7umol/L（＜6.84）肌酐566umol/L，
凝血PT20.4s，D-二聚体82820ug/L。通过化验指标提示感染重，肝
功受损，肾功能不全，凝血功能异常，给予抗感染抗休克维持水电解
质平衡。随即给予快速输液，纠正休克，3小时内连续输注3500ml
液体后尿管无尿液引出，提示肾衰竭可能。邀请肾内科急会诊，根据
病史初步诊断为肾前性肾衰？先后给予80mg速尿iv共引出黄色尿液
650ml，急查肾功肌酐450umol/L。该患者病情比较典型，我们也未
遇到过急性肾衰患者，所以今天就一起来学一下肾衰中的肾前性肾衰
的护理。
定义：肾前性肾衰竭：指各种原因所导致循环血容量真正减少，使肾
血流量减少，尿量缩减，肾功能发生一些相应的变化。若能及时除去
病因，肾功能可迅速恢复，否则将发展为肾性肾功能衰竭，预后不佳。
主要的致病原因是：
1. 急性血容量不足，2.心排量减少3.周围血管扩张4.肾血管阻力增
