校外实习基地建设立项申请表

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校外实习基地建设立项申请表

项 目 名 称

项目负责人

举 办 单 位

申 报 日 期

大学教务处 制

说 明

1.此表请用蓝(黑)色钢笔、签字笔填写或计算机打印。

2.字迹要求端正、整齐,用计算机打印要求表格内字体为宋体5号。

3.填写内容要求言简意明,思路清晰,论证充分。

4.表内空格不够时,可另附页。

一、项目简表

项目名称

项目建设

起止时间

项目负责人 姓名 性别 民族 出生

年月

专业技术职务/行政职务 最终学位

主要教学工作简历 时 间 课程名称 授课对象 学 时

主要教学科研成果 时 间 项目名称 获奖情况

组主要成员 序号 姓 名 性别 出生年月 专业技术职务 工作单位 签 章

二、实习基地基本概况

实习基地名称 实习基地级别

(校级、院系级)

实习基地通讯地址 实习基地性质

(临时、长期)

实习专业 所属院(系)

实习基地负责人 电话 签约时间

单位联系人 电话 邮 编

(主要介绍实习基地概况、主要承担的业务和课题、先进的理念和技术,以及适合我校哪些年级和专业的学生进行实习等。)

三、基地实习教学条件

(主要介绍基地的实习教学条件,包括硬件设施、软件条件和指导老师的情况。要突出介绍单位的指导教师、科研力量和实习场所环境建设等方面。列出可以容纳实习学生的专业、人数。)

接收

实习

学生

的基

本情

况 年 级 专 业 人数/批次

四、项目建设依据(项目建设的基本内容、现状分析)

五、项目实施计划(含年度执行计划及项目可行性研究)

六、经费预算

七、实习基地意见(校外实习基地签约单位填写)

(公 章)

年 月 日

八、申报院系意见

院系负责人: (公 章)

年 月 日

九、评审专家组意见

专家组组长签名:

年 月 日

十、学校意见

负责人签字:

年 月 日