江西省崇义县中医医院 黄泽政
卫生部疾病控制司
中华医学会神经病学分会
蛛网膜下腔出血治疗指南
原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
一、诊断
（一）临床特点
蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
4、临床分级
（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
表1 Hunt和Hess分级法
分类 标 准
0级 未破裂动脉瘤
Ⅰ级 无症状或轻微头痛
Ⅱ级 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹
Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。 江西省崇义县中医医院 黄泽政
表2 WFNS分级法（1988年）
分级 GCS 运动障碍
Ⅰ级 15 无
Ⅱ级 14～13 无
Ⅲ级 14～13 有局灶症状
Ⅳ级 12～7 有或无
卫生部疾病控制司
中华医学会神经病学分会
蛛网膜下腔出血治疗指南
原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
一、诊断
（一）临床特点
蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
4、临床分级
（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
表1 Hunt和Hess分级法
分类 标 准
0级 未破裂动脉瘤
Ⅰ级 无症状或轻微头痛
Ⅱ级 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹
Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
表2 WFNS分级法（1988年）
分级 GCS 运动障碍
Ⅰ级 15 无 Ⅱ级 14～13 无
Ⅲ级 14～13 有局灶症状
Ⅳ级 12～7 有或无
Ⅴ级 6～3 有或无
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
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疾病名：蛛网膜下腔出血
英文名：subarachnoid hemorrhage
缩写：SAH
别名：蛛网膜下出血
ICD号：I60.9
分类：神经内科
概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类
型，分原发性和继发性两种。
原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网
膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流
入蛛网膜下腔为继发性SAH。
原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。临床上以
起病急骤，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛，频繁呕吐，脑膜刺激征阳性为主要
临床特征。部分患者有烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等，
一般不引起肢体瘫痪。早期脑CT扫描，可见蛛网膜下腔或脑室内有高密度影，腰穿
检查为均匀一致血性脑脊液，压力增高。
蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～
10%。此处重点讨论原发性蛛网膜下腔出血。
流行病学：我国1986～1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为109.7/10万～
217/10万，患病率为719/10万～745.6/10万，死亡率为116/10万～141.8/10万。男性发
病率高于女性，男∶女为1.3∶1～1.7∶1。
脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加，45岁后均呈明显增加，65岁以上人
群增加最明显，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍。
1990年张葆樽等进行的580多万人口全国性流行病学调查显示，重症脑血管病的发
病率为115.61/10万，患病率为256.94/10万，死亡率为81.33/10万，我国每年新发生脑
卒中病人近150万人，年死亡数近100万人。
蛛网膜下腔出血的发病率占急性脑血管病的6%～10%，占出血性卒中的20%。
蛛网膜下腔出血诊疗规范
一、目 的
用于规范神经内科蛛网膜下腔出血的诊疗处理。
二、适用范围
适用于神经内科蛛网膜下腔出血的诊疗和处理。
1. 诊断
1.1 临床特点
蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1）起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2）主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3）主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
4）临床分级
一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
表1 Hunt和Hess分级法
分类 标 准
0级 未破裂动脉瘤
Ⅰ级 无症状或轻微头痛
Ⅱ级 中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹
Ⅲ级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
Ⅳ级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
表2 WFNS分级法（1988年）
分级 GCS 运动障碍
Ⅰ级 15 无
Ⅱ级 14～13 无
Ⅲ级 14～13 有局灶症状 Ⅳ级 12～7 有或无
Ⅴ级 6～3 有或无
5）发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
