申请行政许可授权委托书

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申请行政许可授权委托书(范本)

委托人:_____________________

身份证号码:_________________

联系电话:___________________

受托人:_____________________

身份证号码:_________________

联系电话:___________________

兹委托上述受托人代表本人/本单位(委托人)就下列事项向贵单位申请行政许可:

1. 许可事项:_________________

2. 许可依据:_________________

3. 许可条件:_________________

委托权限包括但不限于以下内容:

- 提交申请材料;

- 接受询问和答复相关问题;

- 签署与许可事项相关的文件;

- 领取行政许可决定书。

委托期限自本授权委托书签署之日起至行政许可事项办理完毕之日止。

委托人在此声明,对受托人在此授权范围内所进行的全部行为承担法律责任。

委托人签字:_________________

受托人签字:_________________

日期:____年__月__日

注:本授权委托书一式两份,委托人和受托人各持一份。