医务科业务查房制度

南部良骨医院 业务查房制度 2015年10月

收集、整理、编写：宋仁君 1

业务查房制度

为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。

一、住院医师查房

1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；

2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；

3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。

4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；

5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。

6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：

6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；

6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；

6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；

6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；

1 三级查房制度 文件编号： 文件名称： 三级查房制度 适用范围：全院各科室 制定部门：医务科 制定时间： 2020年1月 修订时间：无 修订次数：0 1.目的： 为了确保各级临床医师履行自己的职责，保障患者得到连贯性医疗服务，提高医疗质量，提升各级医师的医疗水平。 2.适用范围： 全院医务人员、医学学员。 3.定义： 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 4. 内容： 4.1三级查房： 4.1.1医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。 4.1.2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 4.1.3科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主任医师制、医疗组长制等），实行分级分层管理，指定医疗团队的负责人（含医疗组长和带组的主任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和医疗质量与安全管理委员会批准并定期调整。 4.1.3.1主任医师制：主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。 4.1.3.2 医疗组长制：医疗组长（三级医师）-二级医师-一级医师。 4.2三级医师的任职条件： 4.2.1一级医师任职资格：获得《中华人民共和国执业医师证书》的医师，经医院考核取得处方权限。 2 4.2.2二级医师任职资格：取得主治医师任职资格的医师，经医院考核聘任后。 4.2.3三级医师任职资格：取得副主任医师及以上任职资格的医师，经医院考核聘任后。 4.2.4特殊情况中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和医疗质量与安全管理委员会批准并定期调整。 4.3岗位职责： 4.3.1一级医师：担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗。按照规定及时书写医疗文书，及时向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行上级医师的指示。 4.3.2二级医师：负责本科室或本医疗组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，决定患者转科或正常出院。及时向上级医师汇报工作，执行上级医师的指示。 4.3.3三级医师：指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定患者自动出院或转院。 4.3.4各级医师通过查房等方式及时、规范完成患者病情评估，具体评估范围、标准、内容及时限要求等参照我院《患者病情评估制度》。 4.4责任要求： 4.4.1具有下级医师任职资格的医师不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 4.4.2下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 4.4.3上级医师必须对下级医师的工作及时进行指导、检查，对下级医师的工作汇报做出指示。 3 4.5三级医师查房时限： 4.5.1三级医师每周查房≥2次，查房时应有主治医师、住院医师等相关人员参加。 4.5.2二级医师每天查房 1次，查房时应有医疗组的住院医师参加。 4.5.3一级医师对所管患者全面负责，实行24小时负责制，每天查房≥2次。 4.5.4对新入院患者，一级医师应立即查看患者，二级医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，三级医师应在 48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4.5.5对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，入院当天应有二级及以上级别医师查房记录；必要时可随时请主治医师、主任医师（副主任医师）检查患者。 4.6三级医师查房基本规范： 4.6.1查房前准备：一级医师应提前做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 4.6.2站位规定：主查医师站立于患者右侧；主治医师站立于主查医师右侧；住院（主管）医师站立于患者左侧，与主查医师相对；其他人员站立于病床周围。 4.6.3查房程序： 4.6.3.1住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 4.6.3.2查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。 4.6.3.3主查医师应根据查房目的做必要的检查和分析并提出处理意见。 4.6.3.4查房时报告病历、讨论、讲解均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。 4.6.3.5查房后主管医师应将查房内容详实记载，上级医师应对记载内容进行核实修正并确认。 4.6.3.6注意做好保护性医疗措施，凡对患者有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。 4.7科主任（主任医师）教学查房规范：见附件。 4 4.8三级医师查房内容： 4.8.1一级医师查房： 4.8.1.1观察患者一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物，核查当天医嘱执行情况，以及术后患者切口的恢复情况等。对于危重患者要向值班医师交班。 4.8.1.2明确诊治的难点及重点并向上级医师请示。 4.8.1.3分析检查及检验结果，提出进一步检查及诊疗意见。 4.8.1.4主动向患者及家属履行告知义务，询问、检查患者饮食、睡眠、心理等情况，主动征求患者对医疗护理等方面的意见。 4.8.2二级医师查房： 4.8.2.1对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，修订诊疗方案。 4.8.2.2检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足，核查医嘱执行情况及治疗效果，决定院内会诊、转科、正常出院等。 4.8.2.3听取住院医师和护士的意见，结合病例，向下级医师介绍有关疾病诊治知识，进行“三基”训练，对查体操作等予以正确示范。 4.8.2.4与患者及家属有效沟通，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见。 4.8.3三级医师查房： 4.8.3.1对疑难病例及急危重症病例进行查房，解决下级医师提出的问题，审查、分析新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定三、四级手术方案、特殊检查治疗、院外会诊、转科、出院及转院等。重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。 4.8.3.2听取医师、护士对诊疗护理的意见，抽查医疗、护理病历质量，结合病例，对本专业诊治新进展进行必要的教学工作。 4.9其余查房：开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 5. 相关文件： 5.1《医疗质量安全管理核心制度要点释义》 5.2山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（2010版）》鲁卫医字[2010]105号 6.使用表单及附件： 5 6.1科主任（主任医师）教学查房规范： 6.1.1病人选择： 6.1.1.1三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。 6.1.1.2三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题（一般选择急、危、重、疑难病人、新开展手术的病人和在诊断或治疗上有困难的病人）。 6.1.1.3查房前1—2天由主治医师选好病人，事先通知科主任或主任（副主任）医师。 6.1.1.4科主任或主任医师认为需要查房的病人。 6.1.2准备工作： 6.1.2.1查房主持人应于查房前2一3天(组内查房前1—2天)告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师等)。 6.1.2.2所查病例的主管医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料（病历、各种辅助检查结果、检查器材等），总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。 6.1.2.3应准备小车及手电、叩诊锤、小手巾、消毒液、压舌板等常用查房器具。 6.1.3进病房顺序： 6.1.3.1进入病房时，查房主持人由主管医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随（主任或副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师），队形不要过于松散，应保持肃静。 6.1.3.2人员出席整齐。 6.1.4查房位置： 6.1.4.1进入病房后，主持人立于患者右侧，主任、副主任医师站在病床右侧的床头旁，主治医师站在病床右侧的床尾旁，主管医师及其住院医师位于患者左侧，进修、实习医师站在病床左侧的床尾旁；护士长站在床尾旁。 6 6.1.4.2有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。 6.1.4.3参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、影像资料等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 6.1.5汇报病历： 6.1.5.1人员就位后，由主管医师主动报告病历，内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断、诊断依据、入院的治疗情况、入院后病情变化及目前情况。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。 6.1.5..2上级主管主治医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。提出存在的主要问题、本次查房目的等。 6.1.5.3属第二次查房的病人，则汇报上次查房以后的病情变化、存在的问题等。 6.1.6查体、示教： 6.1.6.1系统、规范、重点突出的询问病史，并做必要的讲解。 6.1.6.2系统有重点的查体，边查体边讲解，查体手法规范、对重要体征，可让下级医师体验。 6.1.6.3主持人查体或查阅有关检查结果时，主管医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。 6.1.7病历分析： 6.1.7.1查视患者后，病例分析、讨论可在医师办公室进行。一般先由主管医师就所查患者的病史特点、诊断、鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，观点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。 6.1.7.2主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析，总结分析疾病特点；被查病人的诊断与鉴别诊断有自己的独立见解；目前应采取的诊疗方案及充分的依据；提出进一步检查计划、预后判定。可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等，起到规范临床工作和带教作用。 7 6.1.7.3主持人结合所查病人，运用良好的综合分析能力和较强的逻辑性，将医学基础、新技术、新进展融于查房之中。 6.1.7.4进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，主管医师应对讨论发言做完整记录。 6.1.8病历质量： 6.1.8.1病历、医嘱书写完整、及时、发现问题及时纠正。 6.1.8.2检查查房记录是否及时、完整，并签字。 6.1.8.3诊断是否正确、及时，治疗是否合理，用药是否规范，有无滥用抗生素，手术、特殊治疗、特殊用药依据是否充分。 6.1.9医护监督： 6.1.9.1查房中注意保护患者隐私，不得随意谈论病情，对讨论中存在的不同见解，仅作为学术观点对待，不得妄加评论、外传。 6.1.9.2是否尊重病人的知情权，心理指导和治疗是否进行，人性化服务执行的程度。健康指导、健康教育的执行情况。 6.1.9.3通过查房使下级医师、研究生、进修医师、实习医师、护理人员熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。 6.1.10病程记录的书写：上级医师查房记录按《病历书写基本规范》要求及时记录。

查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。

2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4. 查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

（2）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执

行情况及治疗效果;决定出院、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题制订护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

医务科业务查房制度

一、医务科业务查房的目的和意义

医务科业务查房是医院管理的重要组成部分，旨在提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升患者满意度。通过业务查房，医务科可以深入了解临床科室的实际情况，及时发现和解决存在的问题，促进科室之间的沟通与合作，推动医院各项工作的顺利开展。

二、医务科业务查房的组织和实施

医务科业务查房由医务科组织，由医务科科长或指定人员担任组长，其他相关科室负责人、临床科室负责人、护士长等人员参加。查房时间可根据实际情况确定，一般为每周或每月进行一次。

查房前，医务科应提前通知相关科室，要求科室做好准备工作，包括整理病历资料、安排查房路线、准备汇报材料等。查房时，各科室负责人应详细汇报本科室的运行情况、存在问题及改进措施，医务科人员应认真听取汇报，并对存在的问题提出意见和建议。

三、医务科业务查房的内容和重点

医务科业务查房的内容主要包括以下几个方面：

1. 病历质量：检查病历书写是否规范、完整，诊断是否准确，治疗方案是否合理，用药是否规范，手术记录是否详细等。

2. 医疗安全：检查医疗操作是否规范，患者是否得到充分的告知和同意，是否有完善的应急预案和处理流程等。

3. 医疗服务：检查患者是否得到及时、有效的医疗服务，患者满意度如何，是否存在医患纠纷等问题。

4. 科室管理：检查科室管理制度是否健全，人员配备是否合理，科室文化建设是否积极向上等。

四、医务科业务查房的结果处理和反馈 医务科业务查房结束后，应将查房结果进行整理和分析，形成书面报告，及时反馈给相关科室。对于存在的问题，医务科应提出具体的整改措施，并要求科室在规定时间内进行整改。同时，医务科应加强对整改情况的跟踪和督导，确保整改措施得到有效落实。

五、医务科业务查房的持续改进

医务科业务查房是一项持续性工作，需要不断改进和完善。医务科应根据查房过程中发现的问题和不足，及时调整查房内容和重点，提高查房的针对性和实效性。同时，医务科应积极借鉴其他医院的成功经验，不断探索和创新查房方式和方法，提升查房的效果和质量。