临床科室业务查房制度

关于规范临床科室大查房制度的通知

各科室：

临床科室大查房是医院诊疗活动的一种重要形式。是医院、科室的业务水平、管理水平和综合能力的体现，反映了医疗质量安全核心制度的落实。临床科室大查房体现了医院的规范性、标准性、正规性与流程优化管理要求。为了进一步落实三级医师查房制度，经医院研究，制定临床科室大查房制度，规定如下：

一、查房参加人员要求：科主任、主任医师、副主任、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

二、大查房次数：每周进行1-2次大查房。

三、 病例选择要求：疑难急重症、入院一周诊断不明、治疗无效、大手术前后病例、潜在纠纷病例、需经多科会诊涉及多学科病例、其他特殊病例。

四、主任大查房要“点评”。

1、点评病例汇报：科主任分析病因清楚，对病史、体征、检查检验报告单综合分析，点评前期三级诊疗工作质量中的问题、病历质量，指出病程记录中不足。点评住院医师、主治医师汇报病情中亮点、遗漏之处，该完善之处及其它。

2、点评疑难点：本病例从病史、临床表现、体征及辅检中找出该病例明确诊断点、不支持点，如何培养临床思维，尽量用一元论解释病情，尽快考虑常见病的罕见表现，不要考虑罕见病的常见表现。科主任要能够分析二个以上的鉴别诊断，能够针对疑难病人提供二个以上诊疗方案，能够解答下级疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗护理注意事项；讲疑难就是针对查房病人的搞不清楚的问题讲，能够解答下级诊疗问题的疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗、护理注意事项。一般医师解决不了的诊疗问题，科室主任通过讲疑难对少见的诊疗问题理清思路、讲清道理、找准依据。

3、点评诊疗方案：科主任能够结合并针对查房病例旁征博引、拓展相关知识和与本病例相关的新进展讲解。围绕病人疑难诊疗问题讲新知识、新观点、新理念、新方法、新特点以及该查房病人的疾病发展趋势，围绕病人诊疗问题讲查房病例的世界性最近的专业、业务、技术新进展，围绕病人疑难诊疗问题讲疑难及相似的鉴别诊断、治疗区别、检查手段、新检查项目、护理特色等。

护理业务查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

一、查房目的

（一）更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

（二）能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

二、查房要求

（一）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

（二）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

（三）护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

（四）病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。

（五）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

（六）护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

三、查房程序

（一）护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

（二）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

（三）提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

（四）护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

病历管理制度

1、门（急）诊病历由患者自行保管，门（急）诊病历必须有连续的页码。

2、患者在急诊留观期间，其留观病历由急诊科负责收集、统一保管。出院后，留观病历由病案室负责保管。、

3、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责收集、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。患者出院后住院病历由病案室负责保管。

4、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

5、科室（病区）必须严格保管病历，病历车应及时上锁。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

6、病历在科室（病区）、卫勤中心、出院会计室和病案室的流通过程中，应严格执行制度。

7、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区医务人员负责携带和保管。

8、本院医师借阅病历，应取得本科室主任签字认可后，方可办理借阅手续。借阅的病历应在二周内归还。院外单位查阅病历，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可查阅。

发生医疗事故争议时，封存的病历由科主任负责保管，并由科主任到病案室补办借阅手续。

查房制度

一、各级医师查房内容

（一）科主任（科副主任、主任医师、副主任医师）

1、解决疑难危重病例的诊治问题；

2、决定重大手术及特殊检查、治疗、转院。请上级医院专家会诊。

3、检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量；

4、结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。

（二）主治医师

1、每周对分管的病员进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；

2、对重危、诊断未明、治疗效果不好、新入院的病员进行重点检查与讨论；

3、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；

4、检查医嘱执行情况，了解病员病情变化及治疗效果；

5、结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练；

6、决定病员出院、转科。

（三）住院医师

上午查房

临床科室查房制度

1、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少1次，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次，且必须有本人审签。

2、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、x片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

3、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。

4、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。

5、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。

6、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。