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婴幼儿心脏手术的体外循环管理体会
作者：杨雷一 陈珊珊 黄建民 马会民
来源：《中国实用医药》2009年第04期
婴幼儿由于体质量小，血容量少，血压偏低，体表面积相对大，组织脏器发育不全，体温自主调节差，全身代谢率较高等生理特点，因此对心脏手术提出了更高要求，尤其是CPB。河南省人民医院自2005年1月至2006年12月共开展婴幼儿CPB手术124例，取得满意手术效果，现将CPB体会介绍如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 全组共124例，年龄在0．4～3岁，平均1．45岁，体质量3．5～14 kg，平均7．96 kg。其中ASD30例，ASD伴其他合并畸形16例，ASD，伴肺动脉狭窄4例，VSD28例，VSD合并其他畸形22例，TOF12例，二尖瓣成形4例，其他复杂畸形8例。
1．2 预充方法
预充液以胶体为主包括白蛋白，血定安或贺斯、血浆、压积红细胞辅以甘露醇、钙剂、地塞米松或甲基强的松龙、速尿抗生素、抑肽酶等。一般控制HCT20%～25‰＜10 kg婴幼儿采用全胶体预充。
1．3 温度：患者入手术室后，要做好保暖工作。根据病种手术操作的时间长短决定。CPB过程中患者体温可利用体表及血液同时升降温。若是深低温停循环（DHCA）时，则在降温及停循环时头置冰帽。
1．4 管理 根据病情特点选择适宜的灌注方法，本组患者中常温、浅低温高流量灌注100例，中低温灌注2例，DHCA2例，在整个CPB过程中密切注视灌注压力，心电图、血气分析、电解质、温度、ACT，混合静脉氧饱和度，加强心肌保护。
2 结果
全组患者均顺利脱离CPB，无与CPB相关并发症，死亡2例。死亡原因是严重低心排出量呼吸循环衰竭。
3 讨论
婴幼儿解剖、生理与成人之间存在明显的不同，在体外循环转流过程中，体外循环的管理和新技术应用对于提高婴幼儿复杂心脏病矫治手术成功率，减少并发症起重要作用。
临 床论著 ＣＨＩＮＥＳＥ ＣｏＭＭＵＮＩＴＹ ＤｏＣＴＯＲＳ 县级医院开展体外循环１４３例手术体会 郑培秋 ５３０３００广西横县人民医院外科 摘要 目的：探讨基层医院开展体外循 环心脏手术的方法和经验体会。方法：回 顾总结２００ｏ年１２月～２００８年５月１４３ 例心脏直视手术的经验。结果：基层医院 开展心脏直视手术条件已经逐步成熟。 关键词体外循环心脏手术基层医院 资料与方法 本院２０００年ｌ２月～２００８年５月 １４３例心脏直视手术，其中男５８例，女８５ 例，年龄３～６３岁。手术种类：室缺手术 ３３例，房缺手术２２例，三联征手术３例， 四联征手术６例，心内膜垫缺损矫治术４ 例，主动脉窦瘤手术４例，三心房手术２ 例，主肺动脉隔缺损手术１例，冠状动脉 瘘手术１例，三尖瓣下移手术１例，心房 粘液瘤摘除术６例，二尖瓣置换术２９例， 主动脉瓣置换术１１例，双瓣置换术ｌ８ 例，瓣周漏再次手术２例。 附加手术：ＰＤＡ结扎或缝扎４例，卵 圆孔未闭缝扎２例，主动脉瓣成形３例， 主动脉窦瘤修补２例，二尖瓣成形３例， 三尖瓣成形２２例，清除左房血栓７例，左 心耳结扎２３例，右房部分切除２例，安装 起搏导线２例。 结果 出院１３７例，手术死亡６例，死亡率 １７例，上消化道出血３例。 治疗方法：本组以放血、化疗和红细 胞单采术为主，患者入院时，如Ｈｂ＞ ２００ｇ／Ｌ，则先放血，每次３００～４００ｍｌ，每 周２次，至Ｈｂ＜１８０ｇ／Ｌ时开始化疗，化 疗则用三尖杉酯碱２ｍｇ加入生理盐水 ２５０ｍｌ静滴，连续１５天为１个疗程，缓解 后改为胫基脲作为维持量，０．５～ｌｇ／日， 其疗效达９８％。经济条件好的可应用红 细胞单采术，缓解后改为胫基脲作为维持 治疗。 结果 本组因人院时合并脑梗死２例自动 出院外，余９８例均经放血＋化疗，总有效 率９８％，红细胞单采术＋胫基脲总有效 率９９％。本组中５０例随访５～１Ｏ个月， ４．２％，其中１例死于严重瓣周漏心衰多 器官衰竭（ＭＯＦ），１例死于严重溶血肾 衰、肝衰，１例死于严重低心排，３例死于 呼吸衰竭（ＡＲＤＳ）。出院病例住院期间 发生较严重并发症的共有１９例，主要有 大出血、心跳骤停、ＡＲＤＳ，心衰、脑栓塞、 败血症和胸腔积液等，除１例脑栓塞好转 外，其余均痊愈。 讨论 纵向联系协作，建立可靠的技术后 盾。刚开展心脏手术的基层医院，技术力 量薄弱、技术储备严重不足，可通过与上 级医院建立协作关系，以取得技术帮助。 地理上联系方便、区域内开展体外循环 早、病例多、技术力量宏厚、热心提携下级 医院的上级医院，是为首选的主要进修学 习方向和寻求技术支持单位，并长期做好 协作关系。 手术量虽少，全面的知识不可或缺， 特别是心脏先天畸形，术前检查不可能完 全准确，术中可能遭遇意外情况，而基层 医院正是缺少病例积累、人才积累和技术 积累，将会遇到很多“第一次”。只要还 有疑问，应邀请超声科医生共同检查、交 流意见，有利于把病情搞到最准确。不能 排除的可能性，术前都应做心理准备和必 要的物质准备。开胸后先仔细检查心脏 情况，以期在最后一关把握遗漏问题。我 们在实践过程中，曾遭遇到开胸前心跳骤 停，遗漏合并动脉导管未闭，遗漏合并动 全部存活均需维持治疗。 脉窦瘤，永存左上腔，心脏畸形与术前相 差较大，以及术中低心排等情况，都能较 好地处理，不至酿成手术意外。１例主肺 动脉隔缺损在转机后才明确诊断，在深低 温暂停循环下修补成功。２例术中低心 排在药物治疗无效之下，经分析病情，采 取在补片上切开成形右向左单向活瓣，使 病人转危为安。在术后监测护理上，不宜 过分依赖护理人员，作为新项目，术者应 尽量参与，既可以及时发现异常，也为自 己积累经验，还能了解护理情况，及时指 导，尽快提护理水平。 转机很重要，慎择灌注师。对装机和 灌注过程要一丝不拘，应罗列成操作程序 表对照执行，切勿马虎。有必要对体外循 环技术进行特别管理 Ｊ，在灌注和麻醉 医师之外，设总指挥进得管理协调，以确 保证安全。 与心内科团结协作，互促发展。凝聚 全院技术力量，开展尖端项目。向心内科 寻求技术帮助，共同研究手术方案和处理 术中术后病人，这在初步阶段是十分有益 的。 参考文献 １ 许元生．基层医院体外循环心脏不停跳心 内直视手术临床研究．中国医学理论与实， ２００６，１６（９）：７３３—７３４． ２张振，陈斌，饶丽华．基层医院开展心脏直 视手术体外循环技术的应用体会．实用ｌ临 床医药杂志，２００６，１０（１１）：７３—７４． 性红细胞增多症鉴别。主要并发症是血 讨论 真性细胞增多症是发病率较低的血 液病，其发病率为（０．６～１．６）／１０万 Ｊ， 多见于男性，发病年龄多在４０岁以上者。 本病诊断标准 ：临床有多血症表 现（皮肤黏膜呈绛红色、脾大、高血压、血 栓形成）。真性红细胞增多症虽红细胞 增多，但网织红细胞和血沉均正常，外周 血一般无幼稚粒细胞和有核红细胞，这点 可作为与慢性粒细胞白血病及骨髓纤维 化的鉴别。 本病发病较隐匿，初期仅有头痛、头 晕、心悸、乏力、记忆力下降或伴有肢体麻 木感，易误诊为高血压脑病、高血压危象 等，本病尚需与继发性红细胞增多症、良 ９０中国社区医师・医学专业半月刊２００８年第２４期（第１Ｏ卷总第２０１期 栓。真红发生梗死时，经放血、化疗、红细 胞单采术、抗凝治疗，血栓可溶解吸收，病 情好转。 本病属骨髓增殖综合征之一，预后相 对良性，关键在于早期诊断、早期治疗，初 期治疗要求将Ｈｂ降到１５０ｇ／Ｌ，ＲＢＣ降到 ４５０ Ｘ １０ ／Ｌ以下后还要长期给予羟基脲 维持治疗，一旦Ｈｂ与ＲＢＣ上升再加大剂 量至完全缓解。 参考文献 １张大龙．真性红细胞增多症１２０例临床研 究．临床血液学杂志，１９９９，１２（６）：２６２— ２６３． ２张之南．血液病诊断及疗效标准．第２版． 天津：天津科学技术出版社，１９９８：１４１— １
ECMO患者的护理体会
摘要 目的：总结11例ECMO患者的护理经验。方法：术前成立特护小组，术后给予患者严密生命体征观察，细致入微的护理以及并发症的观察和护理。结果：10例患者成功撤机通过治疗痊愈出院，1例患者发生并发症导致死亡。结论：ECMO患者病情变化迅速，并发症多，专业化的诊疗和护理能够提高ECMO患者的生存率，促进患者早日康复。
关键词 体外膜肺氧合 护理
体外膜肺氧合（extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)ECMO是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，ECMO可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。目前，ECMO的主要适应证是心源性休克伴有多器官功能障碍（除了心脏外至少还有两种器官功能衰竭）和或需要不断增加强心药物剂量（特别是如果患者不在具有循环支持能力的中心时）和或快速可逆的心功能衰竭（简言之，如心肌炎、药物中毒、深低温等心脏功能不能维持却具有潜在恢复能力的患者）。ECMO是一种支持方法，而不是治疗终点，它是通向一个或多个治疗方向的桥梁[1]。2020年4月至2021年4月我院重症监护室共开展11例ECMO，取得较好效果，护理总结如下。
1 临床资料
11例中，男7例，女4例，年龄年龄19—68岁，平均（47.18±12.65）岁，8例于重症ARDS应用ECMO，2例冠脉搭桥于换瓣术后应用，1例于肺移植术后应用ECMO。11例患者术后均有心肺功能不全，其ECMO辅助时间为8—16天左右，10例顺利撤机并出院，1例死亡。
2 护理
2.1 ECMO团队及设备：一旦有建立ECMO的需要，操作团队应由1名麻醉医师、患者的主管护士、1名高年资外科医生、1名住院医生或手术室护士和1名体外循环治疗师组成。体外循环治疗师或外科团队提供实施ECMO/ECLS所需的设备。然后由手术室团队进行检查，维护和调试。所有设备（包括所需的物品以及ECMO/ECLS控制台）必须随时处于可用状态[2]。物品包括：消毒器械、无菌巾、手术衣、插管、引导器、不透明敷料及外科手术耗材等。
全科护理２０１０年７月第８卷第７期上旬版（总第１８４期） 定的。病人感觉除了责任护士外，其他护士都不管，什么问题都 要找责任护士，引起了病人的不满。实施了层级排班后，初级责 任护士分管病人，上班后对所管病人实施治疗和护理，责任心增 强了，有问题时向高级责任护士请教，故病人的问题能及时得到 解决，满意度也得到了提高。另外，同事合作性加强＿２］，组长也 有更多的时间在病房掌握病人的治疗效果及病人的其他信息， 及时做好宣教工作，并能与医生做好沟通工作，随时解决病人的 问题。 ３．３ 护理质量得到了提高 以前的排班模式只显示各班职责， 无法体现质量控制的内容，而作为护理工作的质量控制，一直认 为是护理管理者的一个主要职责。而层级管理的排班中，日班 设有组长，组长主要负责日班的护理质控，早上上班后与夜班的 护士进行床边交接班；夜班有１名责任护士、１名助理护士，实 行双班制；另外还设１名二线护士，二线护士由护师职称以上的 护士组成，二线护士主要负责抢救的协助及疑难问题的解决。 通过组长及二线护士的设置，既提高了护理质量，又在一定程度 上锻炼了护士的管理能力＿３］，体现了按层级上岗的指导思想。 ３．４减少护理不良事件发生，从而减少护理纠纷采用新老搭 配方式，加强了高峰时段和中午、夜班等薄弱环节时段的护理力 量，护士由单独承担责任和风险变为由小组团队共同承担责任 风险，使过去由于夜间病人病情变化，突发事件多、潜在性的不 安全、紧张和繁忙的工作量等因素所造成的压力由１名护士改 为２名护士分担，增加夜班护理工作的安全系数。护理质量由 终末控制变为过程控制，日班、夜班都有双人查对，增加了各项 治疗的安全性，可以使护理安全隐患消灭在萌芽中，从而减少护 理不良事件发生，减少护理纠纷。 参考文献： Ｅｌｉ彭红．基层医院三级负责制下的护士长工作［Ｊ］．护理学杂志， ２００５，２１（２０）：５６—５７． Ｅ２］ 邓香君，李玫．层级管理在护理管理中的实践探讨［Ｊ］．护理研究， ２００９，２３（９Ａ）：２３３３—２３３４． Ｅ３Ｊ骆惠娟，黄琴，胡琼华，等．层级管理结合ＡＰＮ排班在重症监护病 房中的应用ＥＪ］．护理研究，２００９，２３（１１Ｂ）：２９７８—２９７９． 作者简介 谭小梅（１９６２一），女，广东省阳江人，护士长，主管护师，中 专，从事内科护理管理工作，工作单位：５２９５００，广东省阳江市人民医院。 （收稿日期：２０１０—０３—２７） （本文编辑王钊林） 心胸外科开展体外循环手术护士的培训体会 黄剑 摘要：［目的］总结心胸外科开展体外循环手术护士的培训经验。［方法］通过外出上级医院进修、院内进修、全员培训和有针对性的 “一带一”带班，对心胸外科开展体外循环手术护士进行培训。［结果］通过各种形式的培训，护士熟练掌握了体外循环手术常用仪器 的操作，专科护理配合水平得到提高，学习巩固了理论知识，保证了体外循环手术顺利地开展，并达到良好的手术效果。［结论］加强 心胸外科开展体外循环手术护士的培训可提高护士的专科护理水平。 关键词：心胸外科；专科护士；在职培训 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４ ２００９年ｌ１月～２０１Ｏ年２月我科成功开展６例心脏体外循 环手术。手术的成功不仅取决于病人心血管病变性质和术者的 技术水平，还与术前准备以及术后并发症的及时处理有关 ］。 这对心胸外科护士的整体素质提出了更高的要求。我科对护士 有计划地实施培训，配合医生做好围术期的各项护理工作，从而 使心脏体外循环手术顺利开展，并取得良好的手术效果。现将 培训体会介绍如下。 １临床资料 ’ ２００９年¨月一２Ｏ１Ｏ年２月我科行心脏体外循环手术６ 例，男３例，女３例；年龄８岁～５４岁；二尖瓣换瓣手术２例，房 间隔缺损修补术３例，室间隔缺损修补术１例。本组病人均顺 利手术，５例病人术后恢复顺利，痊愈出院，１例病人术后发生溶 血现象，经止血、输注大量血浆、红细胞、冷沉淀后，溶血现象得 到控制，康复出院。 ２护士培训措施 ２．１外出进修选派２名业务素质较高的护士到上级医院进 修心胸外科护理专业３个月～６个月。 ２．２院内进修安排科内人员每人到心电图室学习７ ｄ～１０ ｄ，主要学习内容是识别各种异常心电图。 ２．３全员培训 在开展第１例体外循环手术前１个月～２个 月就开始有计划地组织业务学习、专题讲座，上级专家授课，以 心胸外科术前、术后护理常规、术后循环系统、呼吸系统及其他 ４７４８．２０ｌＯ．１９．０５４ 文章编号：ｌ６７４—４７４８（２Ｏｌ ０）７Ａ—ｌ７６７—０２ 系统的监测与护理、心脏外科监护仪器设备的配置与使用等为 重点培训内容。每开展１例体外循环手术都组织护理查房、找 出护理中存在的不足，总结护理经验。 ２．４有针对性的“一带一”带班 心脏体外循环手术是我院开 展的一项新技术，为了确保手术成功，术后２ ｄ或３ ｄ由专科护 士与高年资护理骨干组成特护小组，并由专科护士“一带一”全 程带班。跟班护士优先考虑工作时间３年～５年，已轮转过其 他科室，有定科意向者。重点是培养护士的观察能力，指导各项 指标的监测，仪器设备的使用、有创监测的操作、不同情况的应 对及解决方法等。 ２．４效果评价 全程带班护理至少２例或３例体外循环手术 病人后，由带班护士进行考核，分专科知识理论与操作技能两部 分。专科理论包括监测要点、护理要点、用药知识、常见异常心 电图的识别、各种血气分析及生化结果的正常数值等；操作技能 包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪的使用、有创测压等。理论成 绩＞８Ｏ分，技术操作＞９Ｏ分为合格。 ３体会 心胸外科是一个专科性很强的科室，围术期护理对手术的 成败起着关键性的作用。我科通过选派业务素质较高的护士外 出进修学习；科内采用专题讲座、专家授课、护理查房、技术操作 培训、院内进修等形式进行全员培训，使护士在理论上对专科知 识有了充分的了解，
