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糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房——运用护理程序进行护理查房较规范模式示例【概述】糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性病发症,多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.Alberti于1974年提出如下定义:严重的控制不良的糖尿病需要以胰岛素和静脉补液紧急处理以及血酮体>5mmol/L者.西方文献报道:DKA患者以女性多见,男女发病比率为:1:12,尤以20岁以下女性患者易多次发生DKA.DKA发病率为1型糖尿病的1%-5%.随着医学科学的发展,DKA发病率虽无显著降低,但其死亡率由胰岛素问世前的100%降至5%-10%.临床表现为:1、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3、呼吸深快且有烂苹果气味;4、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.根据以上特点结合患者病情,讨论一下该病的治疗护理要点.【护理评估】1、病史患者,女，53岁.因多饮、多食、多尿、体重下降10年,发热、浮肿10天,恶心、呕吐伴神志恍惚1天入院.患者10年前开始出现"三多一少"症状,体重下降约15kg,诊断为糖尿病,在家服用降糖药物,已自行停药1个月.10天前受凉后出现高热,体温最高达40℃,伴食欲下降,饮水及尿量增多,4000-5000ml/d,面部、腹壁及下肢浮肿.在当地医院治疗5天效果不佳,具体用药不详.1天前出现神志恍惚,呼吸深大,无尿,急转入我院.2、查体 T38℃,P100次/分，R25次/分，BP121/84mmHg.中年女性，神志恍惚，呈昏睡状态，咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，呼吸深大，无异常气味。
腹壁水肿，下腹部膨隆，叩实，双下肢凹陷性水肿。
3、实验室及辅助检查血糖：17.1mmol/L,血酮体:(+),血PH:7.25,CO2-CP:15mmol/L,WBC:10.61*109/L，N：86.8%,TP:5.7g/L,ATP:2.98g/L,GLB:2.8g/L,尿糖:(+ + + +),尿酮体:(+ +),尿WBC:(+ +).【护理诊断】1、低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；2、急性意识障碍（昏睡）与DKA有关；3、尿潴留与DM膀胱神经病变有关；4、体温过高与呼吸道、泌尿系感染有关；5、舒适的改变恶呕吐与DKA有关；6、体液过多与蛋白质摄入不足有关；7、营养失调低于机体需要量，与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；8、自理缺陷（全部）与意识障碍有关；9、知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关；10、有口腔黏膜改变的危险与不能进食及机体抵抗力下降有关；11、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；12、有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关；13、潜在并发症血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
糖尿病酮症酸中毒的护理查房时间：2015年10月29日地点：ICU办公室主持人：蔡小妹护士长内容：糖尿病酮症酸中毒的护理查房糖尿病在全世界广泛蔓延:目前全球共有2.85亿人患有糖尿病；另有3.44亿人群正处于糖尿病前期；中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家。
我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万，糖尿病前期患者人数多达1.48亿，已成为“世界第一”糖尿病大国。
一、何谓糖尿病前期？如何预防？（梅演）糖尿病前期是指空腹血糖受损(空腹血糖≥5.6mmol/h)缩写IFG,以及餐后2小时血糖≥7.8mmol/h(IGT餐后血糖异常或称糖耐量异常)叫做糖尿病前期病人，这类人群非常容易发展为糖尿病，需要正规生活方式干预，必要时也可以辅助药物治疗。
糖尿病前期的预防：1、良好的饮食习惯。
合理控制总热量，低糖、低盐、低脂、高纤维.高维生素是预防糖尿病的最佳饮食配伍。
2、日常锻炼。
锻炼要讲究科学性，循序渐进，量力而行，可接伴进行。
3、戒烟及少量饮酒。
4、定期监测血糖以及尽早发现无症状糖尿病。
二、典型病例介绍（梅演）吴京芳，女，16岁，因“腹痛2天，意识模糊1天”2015年10月11日15时26分入内六科，入院诊断：1、1型糖尿病性酮症酸中毒 2、左肾积水。
12日11时25分转ICU。
入科时患者平车入病房，神志昏迷，双眼瞳孔直径约4mm，对光反射消失，呼之不应，间断躁动；查体：T 37.7℃，监护示：BP134/ 77mmHg，HR：144次/分，R：29次/分，SPO2：100%,胃管带入在位通畅，胃肠减压引流出较多量黑色液体，呼吸深大，未闻及明显烂苹果气味。
目前诊断：1型糖尿病性酮症酸中毒 2、多器官功能衰竭 3、左肾积水。
转入诊疗计划：1.密切监护其各项生命体征并维持其稳定；2.予以大量补液、降血糖、抗感染、护胃、护肝、化痰。
营养心肌、纠正酸中毒、补钾及营养支持等对症治疗，随患者病情变化及时调整治疗方案。
护理查房查房题目：糖尿病酮症酸中毒的护理日期：2012-02查房目的：通过病案分析，复习糖尿病的相关知识；学习糖尿病酮症酸中毒的相关知识，要求糖尿病酮症酸中毒的临床表现与护理常规；熟悉成人迟发型自身免疫性糖尿病的定义及临床表现，了解出现的原因与治疗。
重点分析内容：糖尿病酮症酸中毒急救的护理拟提的问题：1.糖尿病酮症酸中毒的急救护理。
2.糖尿病的常见并发症。
3. 常见的酸中毒种类及表现。
参加人员：简要病史患者女，30岁，因“口干多饮3年余，恶心呕吐伴全身无力1天”拟“糖尿病酮症酸中毒”收住。
患者3年前因口干多饮多尿伴体重减轻于他院查糖尿病GAD抗体阳性，诊断为“成人迟发型自发性糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”，经胰岛素泵强化治疗好转出院，后予“甘精胰岛素联合二甲双胍片、卡博平”降糖治疗，血糖控制不佳。
3天前受凉后出现咽痛、鼻塞等上呼吸道症状，无发热，昨起出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色，当地医院查OB阳性，今晨来我院急诊查快速血糖12.2mmol/L，急查胃镜未见明显异常，予输液等治疗后乏力有所好转，遂出院。
回家后仍有恶心呕吐，伴全身乏力，口干多饮加重，无发热，无腹痛腹泻，觉气急遂再次来我院急诊。
查快速血糖11.2mmol/L，经内分泌科会诊拟“糖尿病酮症酸中毒”收住。
入院查体：T:35.7℃，P:133次/分，R:40次/分，BP:148/105mmhg。
神清，精神软，呼吸急促，口唇干裂，皮肤弹性差，浅表静脉未见显露，两肺呼吸音清晰，心率133次/分，律齐。
腹软，无压痛，，双下肢无浮肿，病理征未引出。
急诊查血常规：WBC6.2*109/L，N 72.1%，CRP<5mg/L。
血生化：总胆红素26.11umol/L，碱性磷酸酶96U/L，尿素0.63mmol/L，钾3.33mmol/L，尿酸491umol/L。
C14呼气实验：217dpm/mmolCO2。
胃镜：浅表性胃炎伴贲门、胃底糜烂及返流，十二指肠球炎。
既往病史：“甲亢”，已治愈，停药1年余。
入院初步诊断：1.成人迟发型自发性糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒3.急性上呼吸道感染治疗及疾病发展过程2011-01-31 18：57结合病情医嘱予：1.急查血酮体、血气分析、血电解质、血常规。
2.快速输液，纠正水电解质紊乱。
3.小剂量胰岛素持续静脉泵入，纠正高糖毒性。
4.监测血压、血糖（Q1h），注意呼吸心率等变化。
2011-01-31 20：0118：30血气分析报危急值：PH值6.959，PaCO2 7.2mmHg，PaO2 154.0mmHg，BE：-28.5mmHg，细胞外碱超-30.4mmol/L，缓冲碱19.5mmol/L，实际碳酸氢根 1.6mmol/L，CO2 总量1.6mmol/L，标准碳酸氢根4.1mmol/L，阴离子间隙32.2mmol/L，提示严重代谢性酸中毒。
血糖17.02mmol/L，血渗透压286.69mOsm/L，血酮体阳性。
血常规示：WBC11.4（109/L），N 0.679（ratio），RBC5.69（1012/L），Hb167（g/l），Plt 250（109/L）。
予I级护理，病危通知。
继续快速补液，小剂量胰岛素静脉泵入，监测血糖。
予洛赛克40mg 静推，预防应激性溃疡发生。
2011-01-31 23：3122点复查血气：PH值7.031，PaCO2 11.5mmHg，PaO2 138.5mmHg，BE：-25.7mmHg，细胞外碱超-27.8mmol/L，缓冲碱22.3mmol/L，实际碳酸氢根3.0mmol/L，CO2 总量2.9mmol/L，标准碳酸氢根 5.8mmol/L，阴离子间隙32.0mmol/L。
复查电解质：钾 3.82mmol/L，氯108.0mmol/L，钠138.9mmol/L。
患者气急略有好转，乏力有所改善，口干多饮多尿较前明显好转，SPO2100%，Bp 115/82mmHg，R30次/分，Hr121次/分。
约23：00血糖降至13.9mmol/L以下，改为输注5%GS，继续监测血糖，维持在10mmol/L左右。
2011-02-01 16：27患者今日精神软，卧床休息，呼之能应，感恶心，呕吐数次胃内容物，感腹部不适，体温监测正常范围，无头痛头晕，无胸闷心悸气急，无尿路刺激症状。
予小剂量胰岛素持续泵入后血糖监测在10-12mmol/L，无低血糖事件。
检查回报：尿常规：红细胞（镜检）＋＋＋，尿蛋白1＋，尿酮体3＋。
肿瘤标志物：CA19-9 、CA72-4均偏高。
甲状腺功能：总T3 0.49ng/ml，游离T3 2.23pg/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体152.0IU/ml，C肽（空腹）60pmol/L，β-羟丁酸3087.30umol/L，酮体阳性。
电解质：钾3.10mmol/L，氯133.9mmol/L，钠133.1mmol/L。
GHbA1C14.2%。
血气分析：PH值7.213，PaCO2 19.7mmHg，PaO2 116.3mmHg，BE：-17.8mmHg。
血象白细胞升高予头孢曲松针抗感染治疗，其余继续予目前治疗方案。
2011-02-01 23：34患者现精神较白天好转，进食后无恶心呕吐，咳嗽明显，痰少，16：00复查血酮体阳性，血钾2.66mmol/L，予静脉补钾2.0g后晚复查血钾2.65mmol/L，继续予静脉泵钾2.0g，复方氨基酸中加入0.75g钾，加用复方甘草合剂止咳，注意病情变化。
2011-02-02 15：29患者今日精神软，能正确对答，生命体征监测Hr110次/分左右，血压、血氧饱和度正常范围。
上午复查血钾2.62mmol/L，予继续静脉补钾，密切注意血电解质变化。
患者目前频繁恶心呕吐胃内容物，进食量很少，注意补液量、24h进出量变化，予补充脂肪乳剂、氨基酸液保证能量摄入。
2011-02-03 17：03患者上午精神软，中午起好转，可床上坐位休息，正餐进食少量稀饭，稍感腹部不适、恶心，无明显呕吐。
昨24h入量5022ml，尿量3450ml，生命体征监测尚平稳，血糖控制在8-13mmol/L。
复查血钾2.84mmol/L，β-羟丁酸2738.2umol/L。
血气：PH值7.382，PaCO2 24.5mmHg，PaO2 101.0mmHg，BE：-8.8mmHg。
查皮质醇（8点）624.48nmol/L，皮质醇（16点）759.14nmol/L，抗核抗体、糖尿病自身抗体阴性。
心电图：窦速，T波改变。
床边胸片未见明显异常。
予继续补液支持保证足够热卡摄入，小剂量胰岛素持续静脉泵入控制血糖。
日间共补钾13g，继续动态观察血电解质、血酮体、血糖、血气分析及进出量变化。
2011-02-04 17：13患者精神状态明显好转，三餐进食约2两稀饭，生命体征监测平稳。
咳嗽减少，无咳痰，24h 入量4150ml，尿量3250ml。
血糖监测10-14mmol/L左右。
查体：两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心律齐，心室率100-110次/分，下肢无浮肿。
复查血电解质：钾3.37mmol/L，酮体阴性。
血气：PH值7.422，PaCO2 32.0mmHg，PaO2 114.9mmHg，BE：-3.0mmHg。
患者上呼吸道感染好转，血象复查基本正常，予停用头孢曲松针，逐步减少补液量，停用脂肪乳剂、氨基酸针、胰岛素静泵，改为“三短一长”胰岛素治疗方案，根据血糖波动及时调整用量。
停用洛赛克针，改片剂口服。
2011-02-06 11：08患者基本恢复正常饮食，无畏寒发热，无腹痛腹胀，基本无咳嗽咳痰。
血糖监测有所波动，餐后偏高。
复查血气、电解质均正常范围，予停口头病重、心电监护，停输液治疗、洛赛克片口服。
2011-02-07 09：56患者血糖监测空腹10.7mmol/L，餐后波动在11-17mmol/L。
无畏寒发热、腹痛腹胀、咳嗽咳痰。
查C肽（0、2h）60、321pmol/L。
血管B超：双下肢股动脉未见明显异常，左侧颈动脉粥样斑块形成。
眼科会诊：双眼DR I期，予导升明、复方血栓通胶囊口服。
肌电图示运动神经、感觉神经均有不同程度速度减慢，考虑“糖尿病周围神经病变”，予弥可保片口服。
血钾正常，予停用氯化钾片口服。
考虑患者目前病情好转，予调整胰岛素为预混方案。
2011-02-09 13：51患者查血生化：白蛋白28.42g/L，肌酐39.28umol/L，总胆固醇 6.19mmol/L，甘油三酯1.77mmol/L，甲状腺功能、肿瘤标志物正常范围内。
尿特种蛋白：微量白蛋白25.20mg/L，24h尿蛋白总量632.13mg，24h尿肌酐7.02mmol/L。
予人血白蛋白对症支持治疗，加用舒降之片调脂治疗，根据血糖波动及时调整胰岛素剂量。
2011-02-10 09：06患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖5-14mmol/L，无特殊不适主诉。
复查血生化：总蛋白53.21g/L，白蛋白29.28g/L。
患者要求今日出院，建议门诊随访继续白蛋白针静滴治疗，复查血肝功能。
出院补充诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变I期，2.糖尿病周围神经病变，3.高脂血症，4.左侧颈动脉粥样硬化十一种健康型态1.健康感知和健康管理型态患者女，30岁，职员，高中文化程度。
患者意识清，对自身疾病一知半解。
平素体质一般，既往有“甲状腺功能亢进症”、“白癜风”病史，否认高血压、冠心病、传染病等疾患史，有剖腹产手术史，否认重大外伤、其他手术史，有“青霉素针”过敏史。
糖尿病史3年，自我管理不佳，经常有漏服药及漏注射胰岛素行为。
入院后自理能力渐恢复。
2.营养代谢患者合中身材，全身皮肤黏膜完整，双下肢无明显浮肿。
平素食欲正常，胃纳可，进食后无恶心呕吐等不适。
病发后有频繁恶心呕吐，无腹泻。
自起病来体重下降约5kg。
3.排泄型态患者平日大便0-1次/天，为黄褐色成形软便；小便5-6次/天，尿色清，无尿急尿痛等不适。
病发后伴低钾血症，乏力明显，在床上完成大小便，性状基本正常，予补钾后体力恢复，自行如厕。
4.活动与运动型态患者平素活动可，活动后无胸闷气急等不适。
患病入院初卧床，ADL评分70分，跌倒评分3分，由家属照顾其生活。
予补钾体力恢复后活动运动可自如。
5.睡眠型态患者患病来作息时间欠规律，入院初因气急、乏力、输液等难以入睡。
6.认知与感知型态患者意识清，对答切题，视力听力均正常。
对冷热、疼痛感觉灵敏。
肌电图示神经传导速度减慢，自我感觉不明显。
7.自我感知--自我概念型态患者对自身疾病严重程度能够理解，基本能够配合接受治疗，偶有对治疗厌烦情绪。
8.角色与关系型态患者住院期间，有家属陪护，细心照料，关心其病情进程，支持入院接受治疗。
9.性-生殖型态患者离异，19岁结婚，育有1子，体健。
10.应对与应激型态患者家属对其疾病关心，积极支持治疗。
