冠状动脉多支病变相关因素研究进展及对策（全文）
根据“中国心血管病报告2017”, 目前我国心血管病现患人数2.9亿, 其中冠心病达1100万。
心血管疾病发病率、患病率及死亡率持续增长, 已给我国带来沉重的社会及经济负担。
同时随着医学诊疗水平的不断提高, 冠脉造影发现多支、多处狭窄病变越来越常见。
冠脉多支病变(multi－vessel disease, MVD) 的定义是:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支, 直径狭窄超过50％, 约占全部冠状动脉造影的50％～60％以上。
冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄是冠心病的一种基本病理表现，内皮细胞不仅是血液与血管组织之间天然的解剖屏障，而且具有重要的合成和分泌功能。
目前认为冠状动脉狭窄的发生首先是内皮细胞损伤，特别是出现胶原暴露触发了系列变化，屏障功能丧失、血小板聚集及释放多种因子，促使平滑肌细胞从中膜迁移至内膜并增殖，血小板和血管壁之间的相互作用，使脂质在动脉壁沉积，血管收缩以及血栓形成，进而导致心肌缺血[1]。
在缺氧、细胞因子等损伤因素作用于血管内皮细胞时，导致内皮介质释放失衡，前列腺素I2（prostanLandin，PGI2）、腺苷及NO等扩血管物质明显减少，而内皮素（endotheLin，ET）和血栓素等缩血管物质及弹性蛋白酶和蛋白水解酶等毒性物质大量释放，导致细胞表面特性改变，产生血管收缩、血液凝固、白细胞黏附等效应的过程。
冠状动脉内皮细胞分泌多种生物活性物质，对维持冠脉循环起重要作用。
内皮功能失调不但导致冠心病的形成，而且对冠心病的进展及并发症都有重要影响。
研制能够预防内皮损伤或加速损伤内皮修复的药物是目前治疗冠心病的热点。
炎症因子是血管内皮损伤发生、发展的始动因素。
炎症因子与冠心病关系的研究始于上个世纪90年代，近期大量基础和临床研究均证实炎症在动脉粥样硬化，形成管腔狭窄、演变及破裂过程中起着至关重要的作用，是造成斑块不稳定、斑块破裂的重要因索。
核因子κB（NFκB）是最早从B 细胞核提取物中发现的一种能与免疫球蛋白κ轻链基因的增强子κB序列特异性结合的核蛋白。
正常情况下，NFκB与核因子κB抑制蛋白（IκB）互相结合而处于无活性状态。
研究表明，凡含有NFκB结合位点的基因均可视为NFκB调控的靶基因，NFκB被活化后可以调控上述多种炎症因子的基因表达，促进冠状动脉狭窄的发生发展，研究表明，降低内皮细胞NFκB的活性，上调IκB表达，可以阻止冠状动脉狭窄的发展[2]。
细胞粘附分子在冠心病发生发展过程中具有重要意义，其介导的炎症细胞黏附和侵入血管壁，刺激炎症因子与靶细胞间相互作用，是动脉粥样硬化发生的早期步骤之一。
在这一过程中细胞间粘附分子－1(ICAM－1)起着非常重要的作用，因为在白细胞和血管内皮细胞的粘附和对内皮细胞的激活和损伤主要是靠ICAM－1的参与。
血管细胞间粘附分子－1(VCAM－1)浓度与动脉粥样硬化的程度相关，VCAM－1能反映斑块的炎症反应程度及稳定性，反映动脉粥样硬化的严重程度。
通过下调血管细胞粘附因子的表达可以拮抗冠心病患者的血管内皮损伤[3]。
有研究显示在去除血糖等混杂因素后，血小板依然是汉族人群冠脉狭窄的危险因素[4]，血管活性物质血栓素A2（TXA2）具有促进血小板聚集和诱发血栓形成的作用，是目前已知最强的血小板聚集诱导剂和缩血管物质之一。
前列环素（PGI2）的性质亦不稳定，半衰期约3分钟，迅速水解成6－keto－PGFa，然后在肝脏中进一步代谢为6－keto－PGE1。
PGI2主要在血管内皮细胞及平滑肌细胞内合成。
PGI2是一种对血小板聚集最有效的内源性抑制剂，具有抗血小板聚集和舒张血管的作用，被视为血管保护因子。
通常情况下，TXA2和PGI2保持着平衡，相互拮抗、相互协调，维持了适当的冠脉张力和血小板内环境的稳定，对控制正常的止血机制及防止血栓形成具有重要的病理生理意义。
许多研究显示冠心病患者心绞痛时血浆TXB2增高，血管内皮细胞生成和释放至循环内的PGI2减少，且病情越严重，PGI2合成将越少。
调节PGI2/TXA2的失衡，降低血栓的形成，将对缺血心肌起到保护作用。
加快缺血心肌新生血管乃至冠脉侧支的形成，改善心脏供血是冠心病研究中的重要方向，但是自然状态下的血管新生速度通常慢于主要冠脉血管的狭窄速度，目前研究发现加速冠心病患者产生冠脉侧支循环，有利于维持心肌活力，保护心功能[5]。
血管内皮生长因子（VEGF）是血管内皮细胞特异性有丝分裂原，具有促进血管内皮细胞增殖分裂、促进新生血管形成和侧支循环开放等作用[6]。
碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）是一种对中胚层来源的细胞有强烈促增生和分化作用的细胞生长因子，可促进血管内皮细胞的生长而在血管生成中起作用[7]。
血脂代谢异常是冠心病的独立危险因素，脂质和脂质信号通路在整合代谢和炎症反应过程具有重要作用，继而影响动脉粥样硬化的发展。
研究表明高密度脂蛋白(HDL)可以抑制冠状动脉粥样硬化的形成，主要是靠逆转胆固醇的转运，它可以抑制在细胞因子和炎症介质作用下低密度脂蛋白诱导的白细胞和血管内皮细胞的结合和对内皮细胞的激活和损伤。
调节血脂代谢和抑制动脉硬化的慢性炎症过程，与冠状动脉狭窄程度和病变的稳定性显著相关[8]。
冠状动脉狭窄的修复是由多种不同类型细胞表达的多种基因产物参与的一个复杂而有序的完整过程，是由内皮细胞、壁细胞、各种生长因子以及黏附分子之间相互作用的结果。
冠心病的发病危险不仅取决于某一危险因素水平的高低, 还取决于同时存在的其他心血管疾病危险因素的数目和水平。
同时需要特别强调的是冠心病的总体危险并不是几个相关危险因素独立作用的简单叠加, 而是多个危险因互作用的共同结果。
因此全面评价冠心病总体危险, 有助于临床医生针对多重危险因素, 制定出个体化的综合治疗决策, 从而最大程度降低冠脉病变的发展。
中医药治疗冠心病近年来取得了日新月异的进展，具有多方面的优势。
笔者团队在长期临床工作及目前正在进行的科研项目中，也证实了中医药治疗冠状动脉多支病变可以修复血管内皮、减轻血管狭窄程度及改善
患者临床症状，取得了良好的疗效。
从多角度、多层次、多因素研究药物抗冠状动脉狭窄是目前国内外医学研究热点，中药复方可以多途径、多环节及多靶点抗冠状动脉多支病变的配伍规律和意义，若能得到细胞分子生物学水平的阐释和验证，必将引起抗冠状动脉多支病变中药领域的重大飞跃，前景广阔。
