胃食管反流病用药指南

2023胃食筐辰流病的基层治疗万囊胃食管反流病的诱因不同，表现出来的症状也比较多样，除了很多人熟知的”反酸”、”烧心”等消化道症状外，还可能出现胸痛、咳瞰等问题，窑易与其他消化系统疾病及心血管系统疾病混j番，需要注意ffi别。

本文主要依据《胃食管反流病墓层诊疗指南（实践版·2019）》并参考《2020年中国胃食筐皮流病专家共识》，整理疾病的检查诊断万法及不同症状人群的治疗方案，以供学习。

胃食筐辰流病胃食管反流病（GERO）是指胃十二指肠内窑吻反流入食营引起反酸、烧心等症状。

反流也可引起口腔、咽喉、气道等食筐邻近组织的损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳瞅、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等［1）。

根据反流是否导致食筐黠膜朦烂、j贵痛，分为朦烂性食管炎（EE ）、非朦烂性反流病（NERD），真中NERD为临床最常见。

诊断与转诊GERO的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物剌激食筐高直接关系，多种因素可导致食筐下括约肌（LES ）功能障碍，从而导致异常反流。

临床表现［1,2)典型症状：反流和烧心；反流是指胃内窑糊在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸昧或仅为酸水时称反酸。

烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。

烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜闯入睡时发生。

不典型症状：胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、暖气等。

辅助检查（1,2)辅助t.h 、怜ftil'f，占GERO 的r'•1\1甲’V l伴除Jl;他始川忡Y(f ,i,，蓝的，生锅也i ii.(i'.f ，件的E医院付何＇J�的'I)占先行内情怆l't.以i 解足沓商古宵夜！＿,Ht 卢’•ll Pllll ：确i告GERO 吕刷出现m 篝缸哇，也应»－时埋r ，内性．内1在下正常由m品盹坚均匀粉红鱼．当Jt被化尘的佳状L成m 旦后＇，＼f西江鱼，在发生T-1'1t't管连ll处的t电状钱足侧.uJ为叫.I(;、.sff,,x 岛状．此为Barre t\由结．1工消化JI!内俄战商TI：常z捕食＇IU曲’费没有破lli:A锄z指育1个·卫1个以上由m由自国债钱，f巳j量＜Sm m :内镜F GERO分组： B f提二捣Ii 1个或1个以上由管药’睡破损.i是径＞Smm.但没Ii融合性响变C怨：指甜顺破4品有融合.f日＜75%食',1)，司径：D 级2揣勤膜碗损融合，至少达到75%的t't�周位．GERO例�（GenlQ )r 挂t争所及ll'f,';GERO 最简咿／1＼＇（的t J;.削住设计�H哥哥就访�l 周内的ll 款。

中国胃食管反流病诊疗规范(2023)完整版胃食管反流病(GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。

GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。

2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率21次/周的比例约为13%。

GERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。

GERD的进展会诱发食管癌，GERD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。

GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。

GERD的临床表现复杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。

虽然国内一些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。

这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至会诱发不必要的并发症或不良后果。

因此，亟需建立符合中国国情的GERD诊疗规范。

中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了《2023年中国胃食管反流病专家共识》、《中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）》、《食管动态反流监测临床操作指南（成人）》、《2023年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识》，为我国GERD规范化诊疗提供了基础。

为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了《中国胃食管反流病诊疗规范》。

抗痉挛药在胃食管反流病治疗中的适应症和用药指南胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病，患者常常出现胃内容物倒流到食管的症状。

这种疾病给患者带来不适和疼痛，严重影响其生活质量。

为了缓解症状和治疗GERD，抗痉挛药物被广泛应用。

本文将介绍抗痉挛药在GERD治疗中的适应症和用药指南。

一、抗痉挛药在GERD治疗中的适应症抗痉挛药物可以通过消除食管和胃部肌肉的痉挛，减少胃内容物反流到食管的情况。

因此，以下是抗痉挛药在GERD治疗中的适应症：1.1 食管痉挛食管痉挛是GERD的常见表现之一，患者会感到食物卡住或难以通过食管。

抗痉挛药物可以通过放松食管平滑肌，缓解食管痉挛，从而改善患者的症状。

1.2 胃底括约肌失弛缓胃底括约肌失弛缓是引起GERD的原因之一。

抗痉挛药物可以促进胃底括约肌的松弛，减少胃内容物反流到食管的可能性。

1.3 幽门失弛缓幽门是胃与十二指肠之间的括约肌，失弛缓会导致胃内容物反流到食管。

抗痉挛药物可以通过促进幽门的松弛，减少胃内容物倒流的发生。

二、抗痉挛药在GERD治疗中的用药指南2.1 药物选择目前常用的抗痉挛药物包括肌松药和抗胆碱药。

肌松药如硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂，可以通过放松平滑肌来缓解痉挛。

抗胆碱药如东莨菪碱可以抑制胆碱能神经传递，减少胃肌收缩和括约肌紧张。

2.2 用药剂量具体的抗痉挛药物剂量需要根据患者的具体情况和临床医生的建议来确定。

一般来说，剂量应逐渐增加，以达到痉挛的缓解和症状的改善。

在使用抗痉挛药物时，患者应仔细阅读药品说明书，并遵循医生的指导。

2.3 用药时间和疗程治疗GERD时，使用抗痉挛药物的时间和疗程需要根据病情和医生的建议来确定。

如果患者的症状有所改善，可以逐渐减少抗痉挛药物的使用。

然而，对于长期受困于GERD的患者，可能需要长期服用抗痉挛药物来维持症状的缓解。

2.4 注意事项在使用抗痉挛药物时，患者需要注意以下事项：- 遵循医生的指导和建议，按照规定剂量使用药物。

ACG：Barrett 食管最新诊疗指南概述胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中 10%~15% 发生 Barret 食管（BE）。

后者因与食管腺癌（EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。

2015 年 11 月，美国胃肠病学会（ACG）在 Am J Gastrolenterol 杂志上在线发布了更新的 BE 临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。

该指南共有 45 条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治疗后续处理、内镜培训等几个方面。

采用 GRADE 系统，证据等级分为：高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：强烈、有条件二级（详见表 1）。

部分内容解读及循证依据1. BE 诊断的建立突起长度 < 1 cm 不诊断 BE 的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生 EAC 的风险极低。

在美国诊断 BE 要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。

研究发现 BE 发生 EAC 风险与 IM 有关，因此本指南仍以 IM 做为诊断 BE 的条件。

而 IM 的检出率与取材量正相关。

未证实 IM 者需在 1~2 年内复查，因有研究发现约 30% 会在复查时检出 IM。

2. BE 的流行病学及自然史发生 BE 的危险因素包括：慢性（5 年以上）GERD 史、年龄 >50 岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。

饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。

BE 患者的一级亲属更易罹患。

BE 患者发生异型增生及 EAC 的危险因素包括：年龄、BE 的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs）/ 质子泵抑制剂（PPI）/ 他汀类药物使用不足。

BE 不同阶段与癌变的关系：无异型增生者癌变率约 0.2%~0.5% / 年，轻度异型增生（LGD）0.7%/ 年，重度异型增生（HGD）7%/ 年，＞90% 的 BE 患者并非死于 EAC。

奥美拉唑治疗胃食管反流病的临床应用指南引言：胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）是一种常见的胃肠道疾病，其主要症状为胃酸和胃内容物逆流至食管，导致食管黏膜损伤和不适感。

奥美拉唑（Omeprazole）作为一种质子泵抑制剂，已被广泛应用于GERD的治疗中。

本文将探讨奥美拉唑在GERD治疗中的临床应用指南。

1. 胃食管反流病的病因与发病机制胃食管反流病的病因复杂，包括食管下括约肌失弛缓、胃酸分泌过多、胃排空延迟等多种因素。

其中，胃酸分泌过多是主要原因之一。

奥美拉唑作为一种质子泵抑制剂，通过抑制胃壁细胞中质子泵的活性，减少胃酸的分泌，从而改善GERD的症状。

2. 奥美拉唑的药理特点奥美拉唑属于质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞中的H+/K+ ATP酶结合，抑制质子泵的活性，从而降低胃酸分泌。

其作用机制稳定可靠，且具有较长的作用时间。

奥美拉唑的生物利用度高，口服后迅速吸收，达到峰值浓度后进入肝脏代谢。

3. 奥美拉唑的临床应用指南（1）适应症：奥美拉唑适用于GERD的治疗，包括症状性GERD和食管炎性病变。

症状性GERD的临床表现包括胸痛、胃灼热感、反酸等，而食管炎性病变则需通过内镜检查明确诊断。

（2）用药剂量：奥美拉唑的常规剂量为每天20mg，口服一次。

对于症状较重或反复发作的患者，剂量可适当增加至每天40mg。

治疗时间一般为4-8周，但对于复发性GERD，可能需要长期维持治疗。

（3）联合治疗：对于GERD患者，单独应用奥美拉唑可能无法完全缓解症状。

因此，联合其他药物治疗常被推荐。

常用的联合药物包括H2受体拮抗剂、胃动力药物等。

联合治疗可提高治疗效果，减轻症状。

（4）注意事项：奥美拉唑在临床应用中需要注意以下事项：- 孕妇和哺乳期妇女慎用，应在医生指导下使用。

- 长期大剂量使用可能导致胃酸分泌功能恢复，需要逐渐减药。

- 可能与其他药物发生相互作用，应避免与其他药物同时使用。

治疗胃食管反流病的相关药物胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指胃和十二指肠内容物反流至食管，造成食管及咽喉、呼吸道化学性、炎症性改变，引起反酸、烧心、胸痛、声嘶、慢性咳嗽、哮喘发作等系列症状的疾病。

临床上按内镜下食管下端黏膜是否存在损伤分为糜烂性食管炎(即反流性食管炎，EE)和非糜烂性食管炎(NERD)2类。

GERD的发病与食管下括约肌功能失调、胃排空障碍、食管清除功能下降三方面因素有关。

GERD在西方国家为常见病，44％的人群在1月内有胃食管反流症状感觉，其中NERD更为常见(50％～70 %)。

我国1999年上海、北京两地流行病资料显示 GERD患病率为5.77％，反流性食管炎为1.92％，呈逐年增多趋势。

内镜检查是诊断GERD的重要依据，可以明确诊断反流性食管炎并对其程度分级，还可观察有无Barrett食管的存在。

24小时pH监测、食管测压对诊断酸反流、食管动力异常有重要诊断价值。

24小时胆汁监测用于诊断胆汁反流。

胃食管反流病可出现食管狭窄、Barrett食管、上消化道出血等并发症。

其治疗原则包括：愈合食管炎、缓解症状、减少复发、提高生活质量、防止并发症发生。

一相关药物1.抑酸剂包括两大类：质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)，是目前治疗GERD的基本用药。

通过抑制胃酸分泌，缓解症状，促进反流性食管炎愈合。

其中PPI可产生显著而持久的抑酸效果，症状缓解快，治疗糜烂食管炎内镜下愈合率在4周、8周分别可达80％、90％左右。

可用于所有GERD患者，为糜烂性食管炎的首选治疗药物。

常规H2RA对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，对轻到中度GERD疗效优于安慰剂，疗效为60％～70％。

但使用4～6周后大部分患者容易出现药物抵抗，长期疗效不佳，推荐用于轻到中度GERD的初始治疗和短期症状控制。

2.促动力药在加拿大2004年GERD指南中不推荐促动力药物如多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利单用或联合抑酸剂使用，西沙必利对 GERD和NERD疗效并不优于安慰剂，且西沙必利由于不良事件市面已经停止销售。

盐酸特拉唑嗪片的使用指南盐酸特拉唑嗪片是一种常用的药物，可以治疗胃酸过多引起的消化性溃疡、胃食管反流病以及其他与胃酸有关的疾病。

本文将为您详细介绍盐酸特拉唑嗪片的使用方法和注意事项，希望可以帮到您。

一、药物说明盐酸特拉唑嗪片是一种抑制胃酸分泌的药物，通过抑制负责胃酸分泌的蛋白质酶——质子泵的活性，有效地减少胃酸的分泌量。

它属于处方药，使用前请咨询医生或药师的指导，并严格按照医嘱使用。

二、使用方法1.用药时间：通常情况下，盐酸特拉唑嗪片每日一次，最好在早餐前30分钟用药。

若医生有特殊要求，请严格按照医生的指示用药。

2.药物剂量：剂量的选择应根据医生的建议和个体差异进行。

一般情况下，成人剂量为20毫克（mg）一次，疗程根据疾病情况而定。

请勿随意改变剂量或停药，必要时请咨询医生。

3.服用方式：将盐酸特拉唑嗪片整片吞服，并用水或温开水送服。

避免咀嚼、咬碎或持续吸引片剂，以免影响药效。

注意：如果您有吞咽困难，可以跟医生或药师商议是否能将片剂溶解在温开水中使用。

三、使用注意事项1.饮食调整：在用药期间，建议避免辛辣、油腻、过烫的食物，尽量选择消化容易的食物，适量增加碱性饮食，如蔬菜和水果，有助于缓解胃部不适。

2.遵医嘱用药：请勿随意更改药物剂量或停药，一定要按照医生的指示进行用药。

如有疑问，应及时与医生沟通。

3.不良反应：在使用盐酸特拉唑嗪片的过程中，可能出现少许不良反应，如头晕、恶心、腹泻等，大多数情况下这些不良反应是暂时的，并不需要特殊处理。

如果不良反应持续且严重，应及时告知医生。

4.药物相互作用：在使用盐酸特拉唑嗪片期间，应避免与其他药物同时使用，以免产生不良相互作用。

如果您正在使用其他药物，请告知医生或药师，以便他们为您合理调整用药方案。

5.孕妇和哺乳期妇女：孕妇和哺乳期妇女在使用盐酸特拉唑嗪片之前，应该咨询医生的意见，了解药物对胎儿或婴儿的潜在影响，并按医生的建议使用。

四、存储方式盐酸特拉唑嗪片应存放在阴凉、干燥的地方，远离光线直射和潮湿环境。

胃食管反流病诊治指南胃食管反流病(简称GERD)是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。

胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。

当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。

若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。

疾病分类胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。

过去认为病症性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。

最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。

RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。

目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。

也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。

前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。

发病原因胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。

婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。

2020年胃食管反流病基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

（二）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)。

其中NERD最常见。

二、病因和发病机制GERD的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管有直接关系，多种因素可导致食管下括约肌C lo wer esophagus sphincter, L E S)功能障碍，从而导致异常反流。

（一）抗反流屏障结构和功能异常[1, 2]贲门切除术后、食管裂孔症、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致L E S结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西洋等）可引起L E S压力下降。

（二）食管消除反流物功能降低[3]多见千可引起食管蠕动异常或唾液分泌异常的疾病。

2.已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。

五、疾病管理（一）管理流程GERD管理流程见图1。

注：PPI质子泵抑制剂图1胃食管反流病管理流程（二）长期管理和随访全科医生应为胃食管反流病患者建立健康档案，定期进行随访评估。

1.评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；体格检查如血压、心率、心律、身高、体重、腰围等。

辅助检查必要时可行内镜检查，是评估胃食管反流病的发病风险及并存的临床情况，是确定抬疗策略的基础。

反流食道炎最好治疗方法
反流食道炎是一种常见的消化系统疾病，给患者带来许多不适和困扰。

针对这
一问题，我们有必要了解一些关于反流食道炎的最佳治疗方法，以便更好地应对这一疾病。

首先，对于反流食道炎的治疗，改变生活方式是非常重要的一步。

患者应该注
意饮食，避免食用过多的辛辣食物、油腻食物和酸性食物，同时要控制饮食的量和速度。

此外，避免饭后立即躺下，保持体重，戒烟和限制酒精摄入也是非常重要的。

其次，药物治疗也是反流食道炎的常见治疗方法之一。

抗酸药物可以帮助减少
胃酸的分泌，减轻食道黏膜的刺激，从而缓解症状。

此外，胃动力药物和胃黏膜保护药物也可以在医生的指导下使用，以帮助加速胃肠道的蠕动，保护食道黏膜，减轻炎症。

除了生活方式的改变和药物治疗，手术治疗也是反流食道炎的治疗方法之一。

对于一些严重的反流食道炎患者，尤其是伴有并发症的患者，手术治疗可能是必要的选择。

手术可以通过改变食道和胃之间的解剖结构，减少胃酸的反流，从而缓解症状，改善患者的生活质量。

此外，一些辅助治疗方法也可以帮助缓解反流食道炎的症状。

比如中医的针灸
疗法、艾灸疗法和推拿疗法，都可以帮助调节身体的阴阳平衡，缓解炎症和症状。

此外，一些草药和中药也可以在医生的指导下使用，以帮助改善患者的症状。

总的来说，对于反流食道炎的治疗，改变生活方式、药物治疗、手术治疗和辅
助治疗都是非常重要的。

患者应该在医生的指导下，根据自身的情况选择合适的治疗方法，积极配合治疗，以便尽快缓解症状，恢复健康。

希望本文所述的治疗方法能够帮助到广大反流食道炎患者，让他们早日康复。

㊃专题㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m胃食管反流病的药物治疗韩 菲,张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:胃食管反流病(G E R D )在我国的发病率逐年升高,其治疗手段包括药物㊁内镜和外科手术等㊂其中质子泵抑制剂(P P I )是G E R D 的首选治疗药物㊂然而,近年来发现部分G E R D 患者应用P P I 疗效欠佳,且长期应用P P I 可增加艰难梭菌感染风险,此外,与抗血小板药物联用可能导致心血管不良事件㊂本文从抑酸剂㊁促动力药㊁抗反流药㊁内脏痛觉调节剂以及中医药等方面介绍国内外G E R D 的药物治疗现状,为临床实践提供依据㊂关键词:胃食管反流;药物疗法;质子泵抑制剂;抑酸剂;促动力药中图分类号:R 573.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)01-0017-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.01.005A d v a n c e s i nd r u g t h e r a p y o f g a s t r o e s o p h a ge a l r ef l u xd i s e a s e H a nF e i ,Z h a ng Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ;H e b e iK e y L a b o r a t o r y o f G a s t r o e n t e r o l o g y ;H e b e i I n s t i t u t e o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :T h e i n c i d e n c eo f g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e (G E R D )i n c r e a s e s y e a rb yye a r .T h et r e a t m e n t i n c l u d e sd r u g t h e r a p y ,e n d o s c o p y t h e r a p y a n d s u r g e r y .P r o t o n p u m p i n h i b i t o r (P P I )h a s b e e n r e g a r d e d a s t h ef i r s t -l i n e t h e r a p y .H o w e v e r ,p a r t i a l p a t i e n t s s h o w e d p o o r e f f i c a c y t oP P I i n r e c e n t y e a r s .L o ng -t e r ma p p l i c a t i o n o f P P I i s r e l a t e d w i th C l o s t ri d i u m d i f f i c i l e i n f e c t i o n .M o r e v e r ,t h ec o m b i n a t i o n w i t ha n t i p l a t e l e td r u g s m a y r e s u l t i nc a r d i o v a s c u l a r e v e n t s .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e a d v a n c e o f d r u g t h e r a p y o fG E R D ,e x p e c t i n g to p r o v i d e e v i d e n c e f o r c l i n i c a l p r a c t i c e .K E Y W O R D S :g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x ;d r u g t h e r a p y ;p r o t o n p u m p i n h i b i t o r ;a n t a c i d s ;p r o k i n e t i c a ge n ts 张晓岚,女,主任医师㊁教授(二级岗位)㊁医学博士㊁博士生导师㊂河北医科大学第二医院消化内科副主任,东院区消化内科主任,河北省消化重点实验室常务副主任㊂河北省有突出贡献的中青年科学㊁技术㊁管理专家㊂中华医学会消化病学分会委员,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员,中国老年医学学会消化分会常委,中国医师协会消化医师分会委员,海峡两岸医药卫生交流协会消化病学专家委员会委员,中国医师协会整合医学专业委员会第一届整合消化病学专业委员会(学组)委员;河北省医学会消化病学分会主任委员,河北省医学会内科学分会候任主任委员,河北省医学会消化病学分会炎症性肠病学组组长,河北省预防医学会微生态专业委员会副主任委员,河北省急救医学会消化专业委员会副主任委员,河北省中西医结合学会营养学分会常委㊂先后承担国家自然科学基金2项,河北省自然科学基金㊁河北省科技厅课题多项,获河北省科技进步三等奖3项㊂先后培养硕士研究生57名,博士研究生19名㊂在专业刊物上发表论文㊁综述170余篇㊂主编㊁参编著作6部㊂胃食管反流病(g a s t r o e s o p h a ge a l r ef l u x d i s e a s e ,G E R D )是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1],是常见的消化系统疾病,其发病率有逐渐增高的趋势㊂烧心和反流是G E R D 最常见的典型症状,此外G E R D 可引起哮喘㊁慢性咳嗽㊁喉炎和牙侵蚀等食管外症状[2]㊂治疗药物主要包括抑酸剂㊁促动力药㊁抗反流药㊁内脏痛觉调节剂及传统中药,缓解症状㊁达到食管黏膜愈合以及改善生活质量为其治疗目标[3]㊂本文结合近年来国内外G E R D 诊疗指南㊁基础及临床研究,就G E R D 药物治疗做一探讨㊂1 抑酸剂G E R D 患者除需改变生活方式,如减肥㊁抬高床头㊁戒烟等外,抑酸剂的应用仍占主导地位㊂抑酸剂类药物主要通过抑制胃酸分泌㊁降低反流物酸度及胃蛋白酶活性,促进食管黏膜愈合,从而缓解症状㊂抑酸剂主要包括质子泵抑制剂(p r o t o n p u m pi n h i b i t o r ,P P I )㊁H 2受体拮抗剂(H 2-r e c e p t o r a n t a go n i s t ,H 2R A )以及新兴的钾竞争性酸受体阻滞剂㊂1.1 P P I P P I 类药物包括奥美拉唑㊁泮托拉唑㊁雷贝拉唑㊁兰索拉唑和艾司奥美拉唑,替那拉唑和艾普㊃71㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.拉唑是新型的P P I制剂㊂该类药物可通过强大的抑酸作用,缓解胃酸对食管黏膜的破坏,最大程度控制胃内p H值,减少酸反流[4]㊂鉴于其在缓解临床症状及黏膜愈合方面优于H2R A,包括我国2014年胃食管反流病专家共识意见在内的诸多国内外指南,均推荐P P I是治疗G E R D的首选药物,并将8周常规剂量的P P I作为初始治疗方案,而对于应答欠佳的患者,可考虑增加剂量或更换另一种P P I[2,5]㊂欧洲一项M e t a分析显示,对于未合并幽门螺杆菌感染的患者,P P I可作为经验性治疗有效缓解反流症状,且较H2R A更经济[6]㊂此外,2016年亚太共识指出,治疗难治性G E R D亦提倡P P I的应用,而依从性差或剂量不足往往是P P I治疗失败的主要原因[7]㊂除传统P P I药物外,替那拉唑是异咪唑吡啶衍生物的一种新型P P I制剂,其半衰期是传统P P I的5~7倍,这使其具有更强的抑酸能力,且不受进食及给药时间的影响[8]㊂作为替那拉唑的左旋异构体,有研究表明S-替那拉唑的抑酸作用可持续24小时甚或更长时间,且夜间维持p H>4的时间是艾司奥美拉唑的1.5倍,但尚处于临床试验阶段[9]㊂此外,作为2009年美国食品药品管理局批准的药物,右旋兰索拉唑在治疗糜烂性反流病方面优于兰索拉唑,且服药时间不受进食影响[10]㊂尽管P P I是G E R D的主要治疗药物,但长期维持治疗可产生一定不良反应,包括轻至中度的头痛㊁腹痛㊁呕吐和腹泻等㊂F r e e d b e r g等[11]给予12例健康志愿者4周P P I口服,通过16s R N A测序发现,其大便中艰难梭菌数量显著增加㊂国内外诸多指南亦指出,长期使用P P I可增加艰难梭菌感染的风险[2]㊂另有报告显示,随着P P I应用,社区获得性肺炎风险略有增加,但该研究缺少明确的病理生理基础,有待进一步证实㊂此外,抗血小板药物是否能与P P I联用尚存争议㊂由于氯吡格雷通过肝脏细胞色素P450同工酶C Y P2C19代谢,与P P I有竞争作用,可能降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加心血管不良事件㊂然而,另一项回顾性研究显示,对于P P I与抗血小板药物联用的患者,诸如心肌梗死㊁心源性猝死等严重心血管事件发生率并未增加[12]㊂因此,2013年美国胃肠病学院颁布的关于G E R D诊治指南指出,因其不增加心血管不良事件的风险,同时应用氯吡格雷者P P I的治疗无需改变[13]㊂1.2 H2R A H2R A用于阻断胃壁细胞表面的H2受体,抑制胃酸分泌,其在夜间的抑酸力最强㊂该类药物在短期内可有效抑酸,但易受饮食影响,抑酸持续时间短,且快速耐受限制了其长期获益[12]㊂夜间酸突破(n o c t u r n a l a c i db r e a k t h r o u g h,N A B)是指服用P P I后,夜间p H<4.0时间持续1小时以上㊂H2R A被认为是加强抑酸的辅助疗法,能有效控制N A B现象㊂M a i n i e等[14]研究发现,H2R A与P P I联用后可将N A B的发生率从64%下降至17%㊂然而另有学者认为[15],长期应用H2R A会导致部分患者耐药,而P P I的半衰期较长或许可有效控制N A B㊂1.3钾竞争性酸受体阻滞剂(p o t a s s i u m-c o m p e t i t i v e a c i db l o c k e r s,P-C A B s) P-C A B s是一种新型抑酸剂,具有起效快㊁作用持久㊁稳定性强的特点,对静止状态的质子泵亦有抑制作用[16]㊂质子泵即H+-K+-A T P酶,该类药物通过与K+竞争性地与质子泵结合发挥抑酸作用㊂日本一项研究纳入409例反流性食管炎患者发现,与兰索拉唑相比,富马酸沃诺拉赞作为新兴的P-C A B s可有效促进食管黏膜愈合且耐受性更好[17]㊂除抑酸剂外,临床上常应用抗酸剂中和胃酸以迅速缓解症状,主要包括氢氧化铝凝胶㊁铝碳酸镁和铝碳酸钙等,但该类药物持续时间短,不能充分治愈食管炎及预防G E R D并发症㊂近年来发现,藻酸盐制剂在胃酸作用下产生一种黏性凝胶起到抗反流㊁中和胃酸的作用,可作为轻中度G E R D的一线治疗,或患者无法耐受P P I不良反应时的替代治疗药物[3]㊂S u n等[18]纳入1107例有症状的G E R D患者发现,与对照组相比,无论是糜烂性食管炎或非糜烂性胃食管反流病患者,藻酸盐制剂均可改善反流及消化不良症状,且安全性较好,仅11.7%患者出现便秘㊁腹胀㊁恶心等不良反应,无严重不良事件发生㊂2促动力药促动力药能增加食管下括约肌(l o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r,L E S)压力㊁调节食管收缩幅度㊁刺激食管蠕动,从而减轻酸反流㊂当抑酸药疗效欠佳时,可考虑联合促动力药,尤其是对于伴有胃排空障碍的患者[19]㊂目前临床上常用药为多巴胺受体拮抗剂㊁5-羟色胺(5-h y d r o x y t r y p t a m i n e4,5-H T4)受体激动剂和胃动素受体激动剂等㊂2.1多巴胺受体拮抗剂多潘立酮是目前临床上常用的多巴胺受体拮抗剂之一,能增加食管下部的括约肌压力,调节胃及十二指肠的蠕动,显著促进胃排空[20]㊂然而多潘立酮几乎未显示获益,且由于心电图上Q T c间歇延长的安全性问题,包括2015世界胃肠病组织和2014欧洲内镜外科协会在内颁布的相关指南均不推荐常规应用多潘立酮[3]㊂2.25-H T4受体激动剂 5-H T4受体激动剂是临床使用最多㊁应用最广泛的促动力药,该类药物通过㊃81㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.与中间神经元和肠肌间神经丛的5-H T4受体结合,增加乙酞胆碱的释放,从而诱导或加强食管㊁胃以及小肠的生理运动㊂莫沙必利是新型的5-H T4受体激动剂,日本一项研究表明,应用莫沙必利后,合并神经系统损伤的G E R D患者反流症状改善,且中位反流指数从17.5%下降至8.2%[21]㊂伊托必利是一种与现有药物机制不同的新型促胃肠动力药物,能阻断多巴胺D2受体和抑制乙酞胆碱脂酶活性的协同作用,发挥更强的促胃肠动力作用㊂德国的一项研究表明,与单纯应用兰索拉唑相比,协同应用伊托必利虽在反流体征指数量表(r e f l u xf i n d i n g s c o r e, R F S)监测上无显著变化但可有效缓解反流症状[22]㊂替加色罗为氨胍吲哚类化合物,属于新一代5-H T4受体激动剂,可有效促进胃肠动力,目前国内外关于其在G E R D中应用的报道不多㊂其中,Z e n g等[23]纳入了90例存在消化不良和反流症状的患者发现,与单纯应用艾司奥美拉唑相比,联合应用替加色罗的患者上述症状明显改善,进一步胃排空及结肠传输试验提示,与基线水平相比胃肠动力显著增强,且无严重药物不良反应发生㊂2.3胃动素受体激动剂胃动素是一种多肽类胃肠激素,通过作用于平滑肌细胞的胃动素受体,促进胃蠕动及十二指肠收缩㊂红霉素及其衍生物作为胃动素受体激动剂,具有促进胃肠运动的作用,该类药物包括红霉素㊁罗红霉素㊁克拉霉素和阿奇霉素等㊂最近发表在G u t杂志的一篇报道显示,给予G E R D 患者250m g/d剂量的阿奇霉素,可减轻酸反流及食管酸暴露时间[24]㊂此外,M e r t e n s等[25]亦证实,静脉注射阿奇霉素可有效促进胃排空,减少酸反流次数㊂然而由于受剂型限制,目前该类药物仅能通过静脉给药限制了其在临床上的广泛应用,且长期使用可导致受体敏感度下降㊁疗效减低㊁恶心以及胃肠道痉挛等不良反应,因此,临床亟待开发可口服的高选择性胃动素受体激动剂㊂3抗反流药尽管P P I在G E R D治疗中的地位不可撼动,但无法减少非酸反流的发生㊂下食管括约肌一过性松弛(t r a n s i e n t l o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r r e l a x a t i o n, T L E S R)是生理性胃食管反流的主要原因,也参与G E R D的发病机制㊂有报道称,G E R D患者高达90%的反流与T L E S R有关[26]㊂目前针对T L E S R 的靶向药物通过降低T L E S R频率减少食管远端酸暴露和弱酸反流,主要包括γ-氨基丁酸β受体(γ-a m i n o b u t y r i c a c i d,G A B Aβ)激动剂和亲代谢谷氨酸盐受体5(m G1u R5)拮抗剂两类,已成为抗反流药物研究的热点㊂3.1 G A B Aβ受体激动剂作为最早有潜在治疗价值的G A B Aβ受体激动剂,有报道称巴氯芬可有效抑制T L E S R㊁提高L E S基础压力,降低反流事件发生率㊂与传统P P I相比,其优势在于可减少非酸反流㊂C u r c i c等[27]纳入12例G E R D患者,给予巴氯芬40 m g口服后,发现健康人群和G E R D患者酸反流事件均减少,而磁共振成像显示G E R D患者治疗后食管胃连接角度增大,提示巴氯芬可能改变食管胃连接处的功能解剖学从而发挥抗反流作用㊂众所周知,酸袋机制在G E R D中发挥重要作用,G E R D患者酸袋发生率显著高于健康人群㊂最近一项研究显示,巴氯芬不影响酸袋发生率,主要通过调控L E S压力和T L E S R频率发挥作用[28]㊂尽管诸多研究证实巴氯芬有一定疗效,但该药物半衰期短,需要服用多次,且长期服用可产生头晕㊁嗜睡㊁乏力以及肌肉震颤等中枢神经系统不良反应,未得到广泛应用㊂L e s o g a b e r a n(A Z D3355)是新一代抗反流药物,作用机制与巴氯芬类似,但中枢性不良反应更少㊂M i n e r等[29]研究显示,与对照组相比,L e s o g a b e r a n可改善P P I应答欠佳患者的反流症状㊁减少p H<4的次数和持续时间,且无不良事件发生㊂同样,S h a h e e n等[30]给予G E R D患者不同剂量的A Z D3355,发现240m g组疗效更佳,仅有6例患者出现一过性丙氨酸转氨酶水平升高㊂3.2 m G l u R5拮抗剂谷氨酸通过与代谢型谷氨酸受体(m G l u R s)结合,将肠道内的感觉信息传递至中枢神经系统,触发T L E S R的迷走神经信号,其中代谢型谷氨酸受体与G A B Aβ受体相关㊂m G l u R5拮抗剂可降低内脏痛觉敏感性,有效抑制T L E S R及反流事件[31]㊂A D X10059是m G l u R s的变构调节剂, Z e r b i b等[32]通过2周的A D X10059治疗发现, G E R D患者烧心或反流症状明显改善,抗酸药使用减少,仅16%的患者出现轻至中度的眩晕㊂此外, A Z D2066作为新兴的m G l u R5拮抗剂同样疗效显著㊂一项随机双盲单中心研究显示,与安慰剂组相比A Z D2066可减少T L E S R发生率,不良反应包括一过性眩晕,无严重不良事件发生[33]㊂尽管未来抗反流药是治疗P P I难治性G E R D有前景的药物,然而该类药物尚处于试验阶段,部分药物因中枢性不良反应影响患者的日常工作㊁生活,因此亟需研制新一代高选择性的抗反流药㊂4内脏痛觉调节剂目前国内外缺乏有关内脏痛觉调节剂与G E R D 的相关研究㊂有学者发现,丙咪嗪可缓解P P I无效㊃91㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.患者以及非心源性胸痛患者的反流症状,机制可能与调控5-H T4及其代谢通路有关[34]㊂然而该类药物选择性不高,对食管并无特异性,且有一定的不良反应,因此,部分学者建议从小剂量开始试用㊂5中药众所周知,中医药在治疗功能性㊁动力异常性疾病中有独到的作用,且疗效显著㊂2015年日本胃肠病学颁布的G E R D实践指南针对中草药明确指出,目前尚无证据表明服用草药可获益,但其可作为P P I 的辅助治疗手段改善反流症状[5]㊂T o m i n a g a等[35]研究发现,对于P P I抵抗的G E R D患者,苓桂术甘汤联合标准剂量的P P I与双倍剂量的P P I疗效相当,提示中药可能带来益处㊂我国传统中医学将本病分为肝胃郁热㊁胆热犯胃㊁中虚气逆㊁气郁痰阻和瘀血阻络五型,当依据不同证型采取辨证论治㊂李晓飞等[36]纳入34例肝胃不和型G E R D患者发现,与奥美拉唑联合莫沙必利治疗组比,疏肝和胃方(含白芍㊁香附㊁陈皮等)可改善反流症状且差异有统计学意义㊂6结语近年来,G E R D在我国乃至全球的发病率逐年升高,其临床症状显著,往往为患者造成很大痛苦,严重影响生活质量㊂除养成良好的生活习惯外,药物治疗至关重要㊂目前临床主要的治疗药物仍是P P I,随着新剂型㊁新型抑酸剂的出现,其抑酸作用更强㊁更持久,且耐受性更好㊂未来期望有更多的新型联合药物,为患者制定更个体化的治疗方案,从而为临床治愈G E R D提供新的思路㊂参考文献:[1] V a k i lN,v a nZ a n t e nS V,K a h r i l a sP,e ta l.T h e M o n t r e a ld e f i n i t i o n a n d c l a s s i f i c a t i o n o f g a s t r o-e s o p h a g e a l r e f l u x d i s e a s e:a g l ob a le v i d e nc e-b a s e dc o n s e n s u s[J].A m J G a s t r o e n t e r o 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All Rights Reserved.E f f e c t i v e n e s so fa d d -o nt h e r a p y w i t hd o m p e r i d o n ev sa l g i n i c a c i d i n p r o t o n p u m p i n h i b i t o r p a r t i a l r e s p o n s e g a s t r o -o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s ei ns y s t e m i cs c l e r o s i s :r a n d o m i z e d p l a c e b o -c o n t r o l l e d t r i a l [J ].R h e u m a t o l o g y (O x f o r d ),2016,M a y 13.[E pu ba h e a do f p r i n t ].[21] K o m u r a M ,K a n a m o r iY ,T a n a k a Y ,e ta l .M o s a pr i d ef o r g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x d i s e a s e i n n e u r o l o g i c a l l y i m p a i r e d p a t i e n t s [J ].P e d i a t rI n t ,2016A u g 26.[E pu b a h e a d o f pr i n t ].[22] C h u n B J ,L e e D S .T h e e f f e c t o fi t o pr i d e c o m b i n e d w i t h l a n s o p r a z o l e i n p a t i e n t sw i t h l a r y n g o p h a r y n ge a l r ef l u xd i s e a s e [J ].E u rA r c hO t o r h i n o l a r y n go l ,2013,270(4):1385-1390.[23] Z e 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o m sa n d r e f l u x e v e n t s i n p a t i e n t sw i t hg a s t r o -o e s o ph a g e a l r e f l u xdi s e a s e [J ].A l i m e n t P h a r m a c o lT h e r ,2011,33(8):911-921.[33] R o h o fWO ,L e iA ,H i r s c hD P ,e t a l .T h ee f f e c t so f an o v e lm e t a b o t r o p i c g l u t a m a t er e c e p t o r5a n t a go n i s t (A Z D 2066)o n t r a n s i e n tl o w e ro e s o p h a g e a ls p h i n c t e rr e l a x a t i o n sa n dr e f l u x e p i s o d e s i nh e a l t h y vo l u n t e e r s [J ].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r ,2012,35(10):1231-1242.[34] T a c k J ,S a r n e l l i G.S e r o t o n e r gi c m o d u l a t i o n o f v i s c e r a l s e n s a t i o n :u p p e r g a s t r o i n t e s t i n a lt r a c t [J ].G u t ,2002,51(S u p pl 1):i 77-80.[35] T o m i n a g a K ,I w a k i r i R ,F u ji m o t o K ,e ta l .R i k k u n s h i t o i m p r o v e s s y m p t o m s i n P P I -r e f r a c t o r y G E R D p a t i e n t s :a p r o s p e c t i v e ,r a n d o m i 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胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)完整版胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现。

根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎和非糜烂性反流病，其中非糜烂性反流病最常见。

GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%，国内尚缺乏大规模流行病学资料，但有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%，且呈现出南低北高的特点。

虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。

GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。

老年人糜烂性食管炎检出率高于青年人，男性GERD患者比例明显高于女性。

肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素。

胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。

反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。

抗反流屏障结构和功能异常也是发病机制之一，如贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌结构受损，某些激素、食物、药物可引起LES压力下降。

食管裂孔疝是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔，易导致反流发生。

同时，食管清除功能包括推进性蠕动、唾液的中和和食团的重力，其中推进性蠕动最为重要。

近半数GERD 患者合并有食管中部失蠕动和食管远端运动功能障碍。

此外，长期吸烟、饮酒及刺激性食物等也可使食管黏膜抵御反流物的损害能力下降。

在诊断方面，GERD最常见的典型症状是反流和烧心，其中反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸；烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。