新生儿免疫性疾病-原发性免疫缺陷病
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儿童原发性免疫缺陷病的临床表型及基因诊断分析原发性免疫缺陷病是由遗传因素使致免疫细胞或免疫分子缺陷引起免疫反应缺如或降低,导致机体抗感染免疫能力低下的一组临床疾病[1]。
自1952年发现首例X-连锁无丙种球蛋白血症(X-Iinked agammaglobulinemia,XL A)以来,随着分子生物学和遗传学技术的快速发展,很多PID病例被不断发现,新发现PID种类也逐年增多,成为儿科临床的一组重要疾病。
迄今共发现200多种PID,其中150余种已明确致病基因。
最近每年都有2-3种新的PID和致病基因被发现,是目前儿科临床及免疫学界的热点领域。
PID临床表现多种多样,程度轻重不一,但共同临床特点均为严重、反复或持久的感染,自身免疫性疾病和肿瘤发生率高。
临床工作中能否及时诊断出原发性免疫缺陷病十分重要,因为大部分患有PID (如细胞免疫缺陷)的患儿都不能接种减毒的活病毒疫苗,接种后往往可造成感染,并且PID患儿也不能接触已经服用了活的脊髓灰质炎病毒疫苗的儿童。
我国由于不能及时的诊断原发性免疫缺陷病,疫苗接种所造成的不必要感染应引起高度注意。
T 淋巴细胞缺陷的患儿必须使用血制品时,应使用未感染过巨细胞病毒并经照射处理过的血制品,否则有可能感染巨细胞病毒,并且起移植物抗宿主疾病。
而选择性IgA缺乏症的患儿应避免使用含有IgA的血制品,否则可使机体致敏,产生抗IgA抗体。
此外重症PID病儿生后易患严重、反复或持久的感染,并且发生自身免疫性疾病和肿瘤,尤其是淋巴系统肿瘤的发生率较正常人群高数10倍乃至100倍以上。
对于临床表现不典型的轻症PID患者,如不能及时诊断、缺乏适当治疗,也必将导致生活质量低下和由反复感染引起的残疾。
虽然目前免疫调节剂的品种繁多,但往往对原发性免疫缺陷病很难起到真正的作用,如果不能及时诊断PID,泛泛应用这些免疫调节剂,往往可能延误病情,耽误可治疗的机会。
PID主要发生在儿童时期,大约40%起病于1岁以,40%在5岁以,15%于16岁以,仅5%发病于成人期[2]。
抗体免疫缺陷病(原发性免疫缺陷病)【病因】(一)发病原因体液免疫缺陷病包括,Bruton免疫球蛋白缺乏症,可变异型免疫球蛋白缺乏症,选择性IgA缺乏,选择性IgM缺乏。
1.Bruton免疫球蛋白缺乏症又称先天性免疫球蛋白缺乏症(congenital agammaglobulinemia)。
先天性免疫球蛋白缺乏。
2.常见的可变异型免疫球蛋白缺乏症(common variable agammaglobulinemia) 又称特发性晚发免疫球蛋白缺乏症(idiopathic late onset immunoglobulin deficiency),可变异型免疫球蛋白缺乏。
3.选择性IgA缺乏这是一组乳糜性腹泻的病因。
大多数选择性IgA缺乏者包括儿童,存有自身抗体,自身免疫性疾病则是这些人常见的。
4.选择性IgM缺乏也是产生多种感染疾患的原因。
(二)发病机制原发性免疫缺陷症是属于细胞免疫缺陷病,主要是胸腺发育不全,T细胞功能不足或是由于T细胞数少而导致B细胞功能缺陷。
如Di George综合征其病因是胚胎期中Ⅲ、Ⅳ咽囊发育障碍导致胸腺发育不良、甲状旁腺功能减退和人血管畸形等。
在临床免疫学检验上,表现为TH细胞数低下,抗体形成能力受到限制。
Nezelof综合征及核苷磷酸化酶缺陷为常染色体隐性遗传性疾病,致使胸腺发育不全和细胞免疫功能缺陷。
体液免疫缺陷病的直接表现是免疫球蛋白总量减少,或免疫球蛋白种类不全、或IgG的亚类不全。
也可以在总量上不明显减少,但某一种类免疫球蛋白突出减少。
Bruton免疫球蛋白缺乏症属于伴性型隐性遗传导致的免疫球蛋白减少。
其他类型免疫球蛋白减少,有的也可查到家族病史。
在免疫球蛋白缺乏的患者中,有的是B细胞功能不足,有的则是由于T细胞功能影响,或TH和TS细胞比例倒置。
【症状】1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia) 临床上表现为:病人均为男性。
免疫缺陷病(immunodeficiency diseases)IDD是一组由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。
有二种类型:①原发性免疫缺陷病,又称先天性免疫缺陷病,与遗传有关,多发生在婴幼儿。
②继发性免疫缺陷病,又称获得性免疫缺陷病,可发生在任何年龄,多因严重感染,尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。
(一)概念:由于免疫器官、组织或细胞发育缺陷,或免疫功能失常或缺陷,引起的病理过程。
(二)特点:对各种感染的易感性增加,患者出现反复的严重的感染,临床表现为气管炎、肺炎、中耳炎、细菌和真菌的胞内感染及恶性肿瘤等。
1)感染,反复感染是免疫缺陷病最重要和常见的临床表现,严重者可死于不可控制的感染。
(2)肿瘤,先天性免疫缺陷患者恶性肿瘤的发病率比常人高出100~300倍;由于肾移植时使用免疫抑制剂治疗而导致继发性免疫缺陷病的患者,恶性肿瘤的发病率比常人高出100倍。
(3)变态反应,由于免疫功能失调,免疫缺陷病患者中变态反应性疾病的发病率也比正常人高。
(4)自身免疫病,由于免疫功能障碍、失调,常同时导致自身免疫病的发生。
从临床情况观察,继发性免疫缺陷多发生在老年人,均为暂时性的,消除原始病因后,大多数能逐渐恢复。
但严重者,如电离辐射和获得性免疫缺陷综合症,有时可造成不可恢复的免疫缺陷。
(一)原发性免疫缺陷1、B细胞缺陷2、T细胞缺陷3、补体蛋白缺损4、吞噬细胞的缺损(二)继发性免疫缺陷1、传染性因子引起的免疫缺陷(1)引起免疫器官的萎缩(2)引起抗体反应下降:鸡早期IBD(3)引起全身抵抗力下降:鸡贫血因子病2、由药物引起的免疫缺陷3、由霉菌中毒引起的免疫缺陷4、营养缺陷与免疫应答5、AIDS其最典型的临床症状表现为反复感染或严重感染。
由于遗传因素或先天因素,使免疫系统在个体发育过程中的不同环节、不同部位受损所致的免疫缺陷病,称先天性免疫缺陷病,或称原发性免疫缺陷病。
一、概述原发性免疫缺陷病是一组少见病,与遗传相关,常发生在婴幼儿,出现反复感染,严重威胁生命。
因其中有些可能获得有效的治疗,故及时诊断仍很重要。
按免疫缺陷性质的不同,可分为体液免疫缺陷为主、细胞免疫缺陷为主以及两者兼有的联合性免疫缺陷三大类。
此外,补体缺陷、吞噬细胞缺陷等非特异性免疫缺陷也属于本组。
二、疾病简介本病为一组先天性免疫功能障碍疾病,大多与遗传因素有关。
临床主要表现为生后反复感染。
一般分为三大类。
1.抗体免疫缺陷。
由于b淋巴细胞发育障碍、减少或缺乏,引起抗体(免疫球蛋白)缺乏或减低,常见于X-连锁无丙种球蛋白血症2.细胞免疫缺陷。
以胸腺发育不全较常见,常见于德乔治综合征。
3.联合免疫缺陷。
细胞与抗体免疫功能均有缺陷,常见于重症联合免疫缺陷病。
与病菌的接触。
如发生感染,应选择对病原敏感药物积极治疗,禁止接种减毒活疫苗。
对丙种免疫球蛋白低下患者可定期输注lgg替代治疗,对选择性iga缺乏患者不宜输注igg。
细胞免疫缺陷及联合免疫缺陷患者,可采用胸腺素治疗,纠正免疫缺陷!四、类别体液免疫(B细胞)缺陷为主的疾病表现为免球蛋白的减少或缺乏,包括:(1)原发性丙种球蛋白缺乏症(2)孤立性IgA缺乏症(3)普通易变免疫缺陷病:五、护理1. 预防感染(1)保护性隔离免疫映陷病忠儿抵抗力非常低,容易发生交叉感染,应将其放置在单人间,除忠儿父母外,谢绝任何人探视。
照顾患儿的家属不能感冒,若有感百的家属或医务人员不能接触患儿。
病室内用医用空气消毒净化机进行空气消毒,每日2饮,每次30min,地面用1%含氯消毒剂拖地,2次/d,擦拭桌椅及门栓,2次/d,物品表面用“84”消毒液消毒,保持病室内的空气清新,温度控制在28-30.9C,湿度50%一60%。
医护人员接触患儿前严格洗手或喷用快速洗手被,戴口罩帽子、穿清洁衣。
备专用体温计、血压计,听诊器。
进行操作时严格无菌操作,并尽量集中进行,(2)加强基贴护理嘱患儿家属勒为患儿擦洗穿棉质衣服,勒换衣服;保持皮肤清法干燥。
新生儿免疫性疾病-原发性免疫缺陷病
新生儿免疫性疾病-原发性免疫缺陷病
免疫缺陷病定义:是指因免疫细胞(淋巴细胞、吞噬细胞等)和免疫分子(可溶性因子白细胞介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子等)发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下或免疫功能失调的一组临床综合征
继发性免疫缺陷病(secondary immunodeficiency disease,SID):出生后的环境因素或其他原发疾病所致免疫功能低下所致疾病,当去除不利因素后,免疫功能一般可恢复正常
原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease,PID)
原发性免疫缺陷病定义:是由基因突变造成免疫细胞数量和(或)功能异常的一类疾病。
发病率:不同疾病发病率不一,共发现约300种致病基因,每种发病率约在1/10 000~1/1 000 000之间,总的发病率约1/(2 000~10 000)活产婴,我国累计存活有明显症状病例可达200 000例。
主要临床表现:反复感染、自身免疫病、易感肿瘤。
原发性免疫缺陷病的命名以往以发现疾病的人名或地名来命名现在以分子遗传学基础或功能障碍的机制来命名◇ Bruton 病→X-连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia,XLA,BTK缺陷)
◇ Swiss 型ID → 严重联合免疫缺陷病(severe combined ID,IL2RG缺陷)PID分类(IUIS 2017)
•联合免疫缺陷
•具有综合征特点的联合免疫缺陷
•抗体为主的免疫缺陷
•免疫失调性疾病
•先天性吞噬细胞数量和(或)功能缺陷
•固有免疫缺陷
•自身炎症性疾病
•补体缺陷
•原发性免疫缺陷病拟表型
PID分类(1):联合免疫缺陷
PID分类(2):具有综合征特点的联合免疫缺陷
PID分类(3):以抗体为主的免疫缺陷
PID分类(5):先天性吞噬细胞数量和(或)功能缺陷
PID分类(6):固有免疫缺陷
PID分类(7):自身炎症性疾病
PID分类(8):补体缺陷
PID主要类别构成比
PID共同临床表现反复和慢性感染反复和慢性感染
反复和慢性感染 - 特点:反复、严重、持久、难治的感染
- 感染部位:肺炎、中耳炎、鼻窦炎、关节、皮肤、消化道、泌尿道、深部脏器
- 病原:多种多样,与缺陷基因及所致免疫功能缺陷相关,可能为广谱或窄谱
- 机会感染:卡氏肺囊虫、隐孢子菌、正常菌群
- 减毒活疫苗感染:卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗等自身免疫病
•血液系统:自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、粒细胞减少、全血细胞减少
•内分泌腺:甲状腺、胰腺、甲状旁腺等
•其他器官:关节炎、血管炎、肾炎、胆管炎、肠病、间质性肺病、狼疮样疾病等
易患肿瘤
•淋巴瘤
•白血病
•其他肿瘤:皮肤癌、肺癌、脑部肿瘤等
其他临床表现
•家族史:约30%PID病人有家族史
•生长发育迟缓:如严重联合免疫缺陷病
•肝脾淋巴结肿大:如淋巴增殖类疾病
•扁桃体/淋巴结缺如:如无丙种球蛋白血症
实验室过筛检查
•B细胞缺陷
- 血清IgG,IgM,IgA水平 - 疫苗抗体反应 - IgG亚类 - 外周血B 细胞计数(CD19 or CD20)
•T细胞缺陷
- 外周血淋巴计数和形态学观察 - 外周血T细胞亚群(CD3,CD4,CD8) - 抗原或丝裂原增殖反应
•吞噬细胞缺陷
- 外周血中性粒细胞计数和形态学观察 - 四唑氮蓝染料试验(NBT) - 趋化功能
•补体缺陷
- CH50 活性 - C3、C4 水平和其它补体成分测定PID确诊手段基因分析:金标准,遗传咨询基础蛋白表达检测:快速,流式细胞仪、蛋白印迹免疫功能分析
治疗原则:一般治疗
•营养支持:胃肠外营养、钙剂、肠道过敏病人的特殊处理
•隔离、层流病房,预防感染
•T细胞缺陷患儿不宜输新鲜血制品,以防发生移植物抗宿主反应(GVHR)。
若必需输血或新鲜血制品时,应先将血液进行放射照射•防止巨细胞病毒(CMV)血源性感染,供血者应作CMV筛查。
CMV可通过母乳传播,母乳母亲需检测CMV状态
•DNA修复缺陷病人尽量减少放射线暴露,CT/放疗
•最好不作扁桃体和淋巴结切除术,脾切除术视为禁忌,病情需要切脾患儿需要抗生素预防肺炎链球菌及脑膜炎球菌
•接种活疫苗需咨询专科医师
治疗原则:替代治疗
•静脉丙种球蛋白:0.3~0.5g/(kg·m),个体化
•特异性免疫血清:VZIG, RIG, TIG, HBIG, RSV-IG
•血浆:含有多种活性成分,10~20ml/kg
•其他:
酶,IFN-γ,IL-2
PID构成比治疗原则:根治
•造血干细胞移植:为最主要的免疫重建方法,但并非所有的PID 均应该行造血干细胞移植。
干细胞来源包括骨髓、外周血、脐带血•基因治疗:除造血干细胞移植外最具前景的根治手段
•胸腺移植:胸腺上皮细胞缺陷(APCED)
关键预防技术:新生儿筛查、产前诊断与遗传咨询
•TRECS/KRECS用于T/B细胞缺陷的新生儿筛查,早诊断,避免严重感染的发生,利于增加移植成功率
•先证者:产前诊断。
羊水脱落细胞基因分析,脐静脉流式细胞术分析
•试管婴儿
湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrichsyndrome, WAS)
•分类:具有综合征特点的联合免疫缺陷
•X连锁疾病,致病基因为WASP
•典型临床表现为三联征:湿疹、血小板减少、反复感染
•轻型可仅有血小板减少,称为X连锁血小板减少症
•典型病人需要造血干细胞根治治疗
X连锁无丙种球蛋白血症(XLA)
•又称Bruton’s病,分类为以抗体为主的免疫缺陷
•X连锁隐性遗传,由btk基因突变引起B细胞发育成熟障碍
•一般生后3~6月发病,以反复窦肺细菌感染为主要表现,肠道病毒易感
•各免疫球蛋白普遍降低
•外周血B细胞/淋巴细胞比例一般小于2%
X连锁重症联合免疫缺陷病(SCID)
•X连锁隐性遗传病,致病基因为IL2RG,分类为联合免疫缺陷
•起病早,感染重、感染谱广、卡介苗病、慢性腹泻、身长发育落后
•应该尽早移植治疗
X连锁慢性肉芽肿病(XCGD)
•分类:吞噬细胞数量(或)和功能缺陷
•X连锁疾病,由CYBB基因缺陷引起粒细胞呼吸爆发功能障碍•临床以反复肺部感染、肛周脓肿、肉芽肿形成为主要表现•四唑氮蓝试验及二氢罗丹明氧化试验有诊断意义
•根治需造血干细胞移植
肛周脓肿肺部感染
皮肤肉芽肿
成人原发性免疫缺陷病
•抗体缺陷多见,尤其是常见变异性免疫缺陷病(CVID)
•部分病人由于儿童期轻微或无特异性造成延迟诊断
•部分病人为成年期才起病
•检出率类似儿童
•我国成人原发性PID临床和研究几乎属于空白,亟需相应专科医师管理这类病人
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。
它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理
化因素所致的疾病。
与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。