医院等级评审院感重点内容

等级医院评审医院感染评审实施细则▲（表示大家需要掌握的知识）◆（表示感染科需要准备的资料）■（表示临床需掌握和准备）●（医院准备的内容）----------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1【C】◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

【B】符合“C”，并◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。

■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。

■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3.4.2.1【C】◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。

并有记录。

◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。

■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。

◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

等级医院评审院感部分应知应会内容1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么?答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。

2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1医院感染管理委员会。

(2医院感染管理科和专职人员。

(3临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3医院感染率≤10%。

(4常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。

计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

等级医院评审医院感染预防与控制知识应知应会一、医院感染管理的组织体系是什么？医院感染管理体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和医院感染管理小组组成医院感染管理三级网络。

医院感染管理委员会主任委员由主管医疗副院长担任，委员由各职能处/科室、临床科室和医技科室主任、护士长担任。

医院感染管理办公室是委员会常设办事机构。

各临床、医技科室主任和护士长作为科室医院感染管理小组负责人，与院感监控护士和院感监控医生共同负责医院感染相关规章制度的落实、培训、监测及病例报告工作。

二、医院感染及报告1．什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2．如何报告医院感染病例？确诊为医院感染的病例，主管医师为医院感染病例报告的主要责任人，具体方法为：填写医院感染病例登记表→上报院感→院感办在北京市医院感染监控管理系统填写医院感染病例信息，并保存提交。

医院感染病例信息应在确定医院感染诊断后 24 小时内报告，由院感办进行审核。

3．疑似或确认医院感染暴发如何报告？出现以下 3 种情况之一，应立即报告医院感染管理办公室：①同一病区 7 天内出现 3 例及以上同种病原体、或者临床症候群相似且怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例。

②医务人员发生传染病聚集或暴发。

③科室内出现 1 例特殊病原体(甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病) 、气性坏疽、朊病毒或新发病原体病例。

由医院感染管理办公室启动预警调查。

根据医院调查结果和医院感染管理委员会的意见，确定是否为医院感染暴发及启动《医院感染暴发报告》流程。

4．疑似或确认医院感染暴发处置？(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

一、总则为了确保医院等级评审工作的顺利进行，加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。

二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的全面工作，下设院感科，负责具体实施和监督。

2. 各科室设立感控小组，负责本科室医院感染管理的具体工作。

三、职责分工1. 院感科职责：（1）负责制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程等；（2）负责组织、开展医院感染防控知识培训；（3）负责医院感染暴发的调查、分析和报告；（4）负责医院感染监测、评价和持续改进工作；（5）负责医疗废物的分类、收集、运输和处理。

2. 科室感控小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的具体工作；（2）负责本科室医护人员、患者的医院感染防控知识培训；（3）负责本科室医院感染暴发的报告、调查和处理；（4）负责本科室医疗废物的分类、收集、运输和处理。

3. 医护人员职责：（1）认真学习并遵守医院感染管理制度、操作规程；（2）严格执行手卫生规范，做好个人防护；（3）正确使用防护用品，确保患者和自身安全；（4）及时报告医院感染相关情况。

四、医院感染管理措施1. 严格执行手卫生规范，确保医护人员、患者和访客的手卫生符合要求。

2. 加强环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。

3. 加强医疗器械和设备的消毒、灭菌工作，确保其安全使用。

4. 严格执行无菌操作规程，防止医院感染的发生。

5. 加强患者感染监测，及时发现并处理感染病例。

6. 加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，确保其安全处置。

五、培训与考核1. 院感科负责组织、开展医院感染防控知识培训，确保医护人员、患者和访客掌握相关知识和技能。

2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识考核，确保其掌握程度。

3. 对考核不合格的医护人员，进行再培训，直至合格。

六、监督与考核1. 院感科负责对医院感染管理工作进行监督，定期检查、评估和反馈。

2. 各科室负责人对本科室医院感染管理工作负总责，定期向上级汇报工作情况。

医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。

院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。

掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

等级评审病房院感检查主要内容1．科室院感小组：（1）成员组成（2）监控医师、护士等院感小组人员职责（3）本科室重点环节与高危因素（5）院感小组开展哪些工作2．传染病管理：（1）埃博拉培训情况（2）传染病分几类（3）甲类哪几种（4）上报时限（5）首诊负责制（6）接诊流程3．医疗废物：（1）感染性、锐器分类准确（2）登记记录无间断（3）放置无外露（4）不要在诊室内外堆放医疗废物袋（等待物业专人收集）（5）护士协助（粘标识）交接物业专人回收人员（6）局部血迹的处理（先清除局部后消毒）（6）专项负责人：严格检查监督本科室医疗废物管理工作细节落实4．环境卫生学监测：（1）手、物表、空气的采样方法（2）判断标准（3）不合格怎么办？5．职业暴露处置流程6．消毒隔离：（1）开启日期、有效期（2）紫外线灯监测、保养记录、累计时间登记（3）无菌操作7．手卫生：（1）手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况（2）抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率（3）查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性8．感染病例：（1）本科室重点环节、重点人群与高危因素、对高危患者有无保护性隔离措施（2）科室与院感科材料（3）感染病例登记本（4）医院感染、耐药菌病例登记本（5）院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录（6）院感质量自查及持续改进记录。

（7）感染病例处理措施（8）感染暴发隔离措施（9）病房院感监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况（10）医院感染病例监测及报告情况（11）重点部位医院感染防控措施落实情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等9．多重耐药菌：（1）常见多重耐药菌前5种（国家规定）（2）临床分离前五位病源微生物名称、前五位多重耐药菌名称及其耐药率（3）医院感染及暴发流行上报时限及程序（3）耐药菌防控、重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况1．现场查看：科室布局、对高危患者有无保护性隔离措施、手卫生设施、速干手配备、消毒隔离制度、医院感染预防与控制制度落实情况、病房医生、护士的配备及岗位职责履行情况、医院感染病例监测及报告情况、重点部位医院感染预防控制措施落实情况、医疗废物分类收集处置情况、1类切口抗菌药物使用情况、外科手术切口感染的预防控制措施落实情况、导尿管相关泌尿系感染预防控制措施落实情况2．各类登记：医院感染登记本、耐药菌登记本、培训计划、培训记录、科室院感小组活动记录、自查持续改进记录、紫外线灯维护保养剂累计时间记录、消毒灭菌效果监测登记本、医疗废物登记3．现场询问：随机询问监控医生、护士配置及岗位职责、随机询问医护人员：医院感染核心制度（制度汇编）、医院感染诊断标准（手术切口感染、上呼吸道感染、泌尿系感染、感染性腹泻）、本科室重点环节与高危因素、临床分离前五位病原微生物名称、前五位多重耐药菌名称及耐药率、医院感染及暴发上报时限及程序、耐药菌防控（细菌耐药性及多重耐药菌监测管理制度中）、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

院感检查内容及注意事项一、院感检查内容：院感（医院感染）检查是对医疗机构内各项院感管理工作的全面评估，旨在提高院感管理水平，预防和控制医院感染的发生。

以下是常见的院感检查内容：1. 医疗机构基本情况：包括医院名称、等级、科室设置、床位数、医护人员数量等信息。

2. 院感管理制度：评估医院是否建立了完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、制度文件和规范等。

3. 医疗设施与环境：检查医院的卫生环境是否符合规范要求，包括手卫生设施、消毒灭菌设备、废弃物处理等。

4. 医疗器械与耗材管理：评估医院对医疗器械和耗材的采购、存储、使用和消毒等管理情况。

5. 感染预防与控制：检查医院的感染预防与控制措施是否得当，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施、食品安全等。

6. 医护人员培训与教育：评估医院对医护人员进行院感知识培训和教育的情况，包括培训内容、培训频率和培训效果等。

7. 感染监测与报告：检查医院的感染监测与报告制度是否健全，包括感染监测指标、报告流程和数据分析等。

8. 患者与家属教育：评估医院对患者和家属进行院感知识宣教的情况，包括宣教内容、宣教形式和宣教效果等。

二、注意事项：在进行院感检查时，需要注意以下几点：1. 全面性：检查应覆盖医院各个科室和相关管理部门，确保对院感管理的全面评估。

2. 客观性：检查人员应客观、公正地评估医院的院感管理情况，不受个人偏见和利益干扰。

3. 标准性：检查应按照相关的院感管理标准和规范进行，确保评估的准确性和可比性。

4. 数据支持：评估过程中，应收集相关的数据和证据，以支持评估结果和建议。

5. 建议改进：评估结果应及时反馈给医院管理层，提出针对性的改进建议，帮助医院提高院感管理水平。

6. 持续改进：院感检查不仅是一次性的评估，医院应将评估结果作为持续改进的动力，不断完善院感管理工作。

总结：院感检查是医疗机构内部对院感管理工作的重要评估方式，通过检查医院的基本情况、管理制度、设施与环境、感染预防与控制、人员培训与教育、监测与报告等方面，可以全面了解医院的院感管理水平。