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心血管外科主动脉瓣膜疾病治疗技术操作规范第一节主动脉瓣狭窄【适应证】1.有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差＞50mmHg.2.冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。
3.升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。
4.冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差30~50mmHg,或流速3~4m∕s）.5.无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。
6.无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。
【术前准备】1.详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺特点，可能并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。
2.注意休息，避免剧烈或竞争性运动。
平卧或蹲位站起时不宜过快。
3.合并感染或拔牙时积极便用抗菌药物，防止发生心内膜炎。
4.没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。
5.有心衰时，治疗采取降低心脏前负荷和减少中心循环血的原则。
口寸以使用地高辛、利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。
同时应汴意前负荷降低过多时，心输出量和体循环压力也会降低。
6.合并房颤时，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘肤酮。
7.对于主动脉瓣狭窄引起的心衰患者般不主张使用p受体阻滞药和其他负性肌力药物。
8.如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和B受体阻滞药。
9.对于晕厥的患若，除非晕厥是由心动过缓或心动过速引起，药物的选择和治疗效果较差。
10.术中建议备经食管超声（TEE）注意主动脉瓣环的大小。
I1.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
【操作方法及程序】主动脉瓣置换木胸骨正中切口。
升主动脉、右心房插管。
右上肺静脉前方插入左心引流管。
1.主动脉瓣的显露主动脉切口有横行和斜行两种。
横切口在主动脉根部距右冠状动脉开口上约1.5Cm处。
主动脉斜切口从侧壁高处斜向下后的无冠窦。
斜切口常用于作生物瓣置换术，切口缝合时不受瓣架脚影响。
心脏瓣膜置换手术的风险评估与手术后护理心脏瓣膜置换手术是一种常见的治疗心脏瓣膜病变的手术方法。
然而，这种手术具有一定的风险性，需要进行全面的评估，并且在手术后进行专业的护理。
本文将重点介绍心脏瓣膜置换手术的风险评估以及术后的护理措施。
一、心脏瓣膜置换手术的风险评估心脏瓣膜置换手术作为一项重大手术，需要对患者进行全面而准确的风险评估。
以下是常见的评估指标：1. 患者基本情况：包括年龄、性别、体重指数等。
年龄较大、存在其他系统性疾病或合并其他心血管疾病时，手术风险会增加。
2. 临床表现：包括呼吸困难、胸闷、乏力等。
呼吸功能受限或出现明显症状时，手术风险也相应增加。
3. 瓣膜类型和程度：不同类型和程度的瓣膜损害对手术风险有直接影响。
一般来说，瓣膜病变越严重，手术风险越高。
4. 其他合并症：如高血压、冠心病、糖尿病等。
这些合并症可能增加手术的风险，需要在评估中充分考虑。
综合以上指标，医生可以根据患者具体情况评估手术的风险，并与患者和家属共同讨论决定是否进行手术。
二、心脏瓣膜置换术后的护理心脏瓣膜置换手术是一个复杂的过程，其后的护理工作同样至关重要。
以下是针对不同阶段的护理措施：1. 术前准备：在手术前，护士需要确保患者符合手术准入标准，并进行全面的身体检查和相关检验。
同时，还需进行皮肤消毒清洁、静脉通路建立等常规操作。
2. 术中监护：在手术过程中，护士需要密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、心电图等参数。
并在术中协助医生进行瓣膜置换手术。
3. 术后护理：手术结束后，患者被转入重症监护室或高级护理单元。
在这个阶段，护士需要密切观察患者的生命体征、呼吸功能、意识状态等，并给予积极的抗感染治疗和液体调节。
4. 康复期护理：当患者恢复稳定后，会被转入普通病房继续观察和康复训练。
更加注重的是心理支持和营养调理。
此时，护士需保持与患者及家属的良好沟通，帮助他们应对可能出现的身体不适和情绪波动。
最后要强调的是，在整个护理过程中，严格遵循无菌操作规范和感染控制措施十分重要。
2017 年ESC 心脏瓣膜病诊疗指南8 月26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。
2017 年指南推荐更新要点1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征血清BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被剔除。
3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征窦性心律，左房增大（容积指数≥60 ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径40～44 mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
运动时肺动脉高压（SPAP ≥60 mmHg）这一指征（IIa）被剔除。
4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%，经优化的药物治疗（包括有指征的CRT 植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。
对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C）；若LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb C）。
5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素K 拮抗剂基础上联用阿司匹林75～100 mg/d。
心脏瓣膜疾病的影像学诊断及手术治疗心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜发生结构或功能异常，导致心脏血液流出受限或逆流的疾病。
这种疾病在临床上相当常见，严重者甚至会威胁患者的生命。
为了准确诊断和有效治疗心脏瓣膜疾病，影像学的应用起到了至关重要的作用。
本文将从影像学诊断和手术治疗两方面探讨心脏瓣膜疾病的相关内容。
一、影像学诊断心脏瓣膜疾病的影像学诊断主要包括超声心动图、心导管检查和计算机断层扫描（CT）等方法。
1. 超声心动图超声心动图是最常用的诊断心脏瓣膜疾病的方法之一。
它通过声波的特性，准确地显示了心脏瓣膜的形态和功能状态。
超声心动图可以评估瓣膜的开闭功能、狭窄或反流的程度，并能直观地显示心室壁运动情况。
通过这项检查，医生可以快速了解心脏瓣膜的病变类型和程度，为进一步的治疗决策提供依据。
2. 心导管检查心导管检查是一种介入性的检查方法，通过将导管插入患者的心脏，可以进一步评估心脏瓣膜的病变情况。
心导管检查可以测量瓣膜的流量、压力梯度和心室充盈压力等指标，为瓣膜病变的严重程度提供客观的衡量标准，对于手术治疗的选择和手术方案的制定非常重要。
3. 计算机断层扫描（CT）计算机断层扫描是一种准确评估心脏瓣膜疾病的无创性检查方法。
它可以提供高分辨率的图像，展示瓣膜的解剖结构和形态特征。
CT可以帮助医生全面了解瓣膜的狭窄和反流情况，对瓣膜修复或替换手术的手术计划制定起到重要的指导作用。
二、手术治疗心脏瓣膜疾病的治疗方法主要包括瓣膜修复和瓣膜替换两种方式。
1. 瓣膜修复瓣膜修复是指通过手术或介入治疗，恢复心脏瓣膜的正常结构和功能。
对于部分瓣膜疾病，例如二尖瓣脱垂和三尖瓣脱垂等，可以进行瓣膜修复手术。
瓣膜修复手术的优点是可以保留患者自身的瓣膜组织，减少术后并发症的发生，并且具有较好的长期疗效。
2. 瓣膜替换瓣膜替换是指将异常病变的瓣膜组织或人工瓣膜植入患者的心脏，以恢复正常的心脏功能。
瓣膜替换手术适用于瓣膜病变严重且无法修复的患者。
二尖瓣病变人工机械瓣置换术临床路径（2021年版）一、二尖瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象因二尖瓣病变行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24）（二）手术指征根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会和美国心脏协会，Circulation，2017年），《2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南》（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，European Heart Journal，2017年）。
诊断：心脏二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。
完成超声检查，有下列之一者（1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2。
（2）无症状的二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
（3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。
患者存在抗凝药物禁忌证，应首选使用生物瓣。
（三）标准住院日≤18天（四）进入路径标准因心脏二尖瓣病变行二尖瓣人工机械瓣置换术（北京版RC022-ICD-9：35.24）。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）术前准备≤5个工作日1.必须完成的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如风湿活动筛查、心肌酶、心脏肌钙蛋白、炎症指标（如C反应蛋白）、甲状腺功能、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT 或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查、心理评估、营养评估等。
临床执业医师考试循环系统习题：心脏瓣膜病一、A11、女性，20岁。
劳累后心悸，气短5年。
查体：心尖部有抬举感，BPl20/50mmHg，肱动脉可及枪击音，股动脉处可闻及杜柔双重音，X线片示左房、左室大，最可能的诊断是：A.风心病，二尖瓣狭窄B.风心病，二尖瓣狭窄兼关闭不全C.风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全D.风心病，主动脉瓣关闭不全E.扩张型心肌病【正确答案】：D【答案解析】：主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期血液由主动脉返流回左心室，增加了左心室的负担，形成舒张期负担过重。
久之，左心室扩张肥厚进行代偿，一旦代偿机制失调，便会发生心力衰竭。
二尖瓣狭窄严重时由于长期严重的左心房和肺静脉高压，而使肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力逐渐升高。
久之，小动脉内膜发生纤维硬化，形成肺动脉高压，于是右心室发生代偿性扩张和肥厚。
当右心室代偿失调后，临床上便出现肝大和下肢浮肿等右心衰竭的表现。
故答案选D。
【该题针对“心脏瓣膜病(单元测试)”知识点进行考核】2、男性，36岁。
曾诊断二尖瓣狭窄但不能除外关闭不全，两者最主要鉴别是，前者无下列哪项表现：A.肺淤血B.左房扩大C.左室扩大D.心房颤动E.肺动脉高压【正确答案】：C【答案解析】：本题选C。
单纯的二尖瓣狭窄不累及到左室，若出现左室扩大，则提示合并有二尖瓣关闭不全。
【该题针对“二尖瓣狭窄知识点测试”知识点进行考核】3、女性。
60岁。
发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。
心电图示左心室肥厚。
治疗宜首选A.主动脉瓣瓣膜置换术B.主动脉瓣球囊成形术C.心脏移植D.冠状动脉旁路移植术E.主动脉瓣修补术【正确答案】：A【答案解析】：人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，特别是重度主动脉瓣狭窄者应尽早施行。
而不要考虑左室功能。
以下情况为手术指征：①反复昏厥或心绞痛发作;②有明显的左心衰竭病史;③无症状的重度狭窄患者，如伴有进行性左室肥厚和(或)进行性左心功能不全，跨瓣压力阶差≥50mmHg;④主动脉瓣口面积<0.8cm2或<0.5cm2/m2(体表面积)。
瓣膜病变的手术指征
二尖瓣病变的手术指征
（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65％-90％，单纯二尖瓣狭窄约占25％。
1.先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型；Ⅰ型：狭窄位于瓣环及瓣叶；Ⅱ型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣；Ⅲ型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。
但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。
频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上Ⅰ型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。
Ⅱ型及Ⅲ型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。
2.后天性二尖瓣狭窄手术指征
（1）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。
（2）心房纤颤心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。
心房纤颤给病人带来几个严重问题：①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20％-25％左右；②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。
在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（3）栓塞合并症在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。
故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（4）肺动脉高压大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。
手术必须于肺血管严重病变之前进行。
尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。
3.手术方式的选择
（1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。
但左心房有血栓者不宜采用此种方法。
(2)二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。
其手术指征为：单纯的二尖
瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
(3)二尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；②存在二尖瓣关闭不全；③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。
在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。
先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。
功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。
一般的手术指征原则为：
1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
(1)心功能有减退存在，EF<0.55；
(2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；
(3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
(4)静止状态下肺动脉高压；
(5)心房纤颤。
2.有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。
当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3.无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
主动脉瓣病变的手术指征
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。
先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2/3，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的50％以上。
后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30％-40％。
年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1.先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积<0.4cm2，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差>10kpa(75mmHg)，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。
否则极易发生心力衰竭与猝死。
（2）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
①临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
②有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)；
③瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2.后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1）当有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
①因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(75mmHg)；
②发生左心衰竭；
③频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1.瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、VSD伴瓣叶脱垂等。
2.主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、Valsalva窦瘤破裂等。
在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行A VR手术的50%，而风湿病仅占25%。
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征:
（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。
但对于LVESD LVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。
（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
①LVESD接近55mm（超声检查）；
② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；
③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；
④FS接近25%（超声检查）；
⑤EF接近50%（超声检查）；
⑥出现活动后气短。
（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。
一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<45 mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
三尖瓣的手术指征
（一）三尖瓣成形术的指征为：
1. 女性瓣环大于33号或男性大于35号，瓣口有明显返流者；
2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。
（二）三尖瓣换瓣术的指征为：
1.严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2；
2.严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3.感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4.三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。
如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。
动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。
单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。
在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（二）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。
对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。
