主动脉和周围血管病

《内科学》教学大纲（供临床医学本科专业适用）前言本课程教学大纲是按照医学院的部署,根据第七版《内科学》, 结合当前内科理论的新进展和社会自然环境对医学生培养的新要求,总结多年来教学实践的经验而编写的.本课程教学大纲的目的是通过对这门课程的课堂讲授，运用启发式、学导式等教学方法，使学生较全面地掌握内科常见病、多发病的诊治，熟悉和了解内科学领域新进展，为以后临床实践和临床其他学科的学习打下坚实基础。

二、教学内容：第一章总论熟悉呼吸系统疾病的诊断要点、呼吸系统的结构功能与疾病的关系了解呼吸系统疾病是我国的常见疾病及呼吸系统疾病防治展望第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述掌握：肺炎的分类。

熟悉：肺炎的诊断程序。

了解：肺炎的治疗和预防。

第二节细菌性肺炎掌握：肺炎球菌肺炎的病理、临床表现。

休克肺炎的治疗。

熟悉：葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、真菌肺炎、军团菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。

了解：院内外感染所致细菌性肺炎在菌种上的不同。

第三节支原体肺炎(自学)熟悉：支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。

第四节肺脓肿掌握：肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。

熟悉：肺脓肿的病因、发病原理和鉴别诊断。

了解：外科治疗的适应症。

第四章支气管扩张症掌握:支气管扩张症的诊断、鉴别诊断、治疗及咯血的处理熟悉:支气管扩张症的病因及发病机理了解：外科治疗的适应症。

第五章肺结核掌握：结核的发生与发展过程与变态反应和免疫力的关系、诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用、大咯血的处理。

熟悉:肺结核Ｘ线特点并与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种。

了解；抗结核结核病控制策与措施。

第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断好的鉴别诊断、治疗，特别是慢性阻塞性肺疾病的肺功能的检查特点、严重程度分级以及并发症。

熟悉:；慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化。

周围血管疾病peripheral vascular diseases除心脑血管外的血管疾病均可归属周围血管疾病可分3类：血管扩张性疾病、血管阻塞性疾病、血管畸形性疾病下肢静脉解剖浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）；深静脉（腘静脉股静脉）；交通系统下肢浅静脉曲张varicose veins of lower limbs静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以集簇成片，也可以节段发生下肢慢性静脉功能不全Chronic venous insufficiency, CVI——由于静脉瓣膜功能障碍，静脉血逆流引起的下肢静脉系统的功能异常，导致下肢浅静脉曲张、水肿、皮肤改变和静脉性溃疡【病因】66%原发性静脉曲张（由于静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉内压力持久增高）25%继发性静脉曲张（下肢深静脉血栓形成后综合征）；1%先天性板模结构、功能异常8%K-T综合征等【临床表现】浅静脉曲张、皮肤色素沉着、水肿、酸胀不适和疼痛（严重者小腿肌肉痉挛性疼痛）共有特点：站立式加重，抬高患肢减轻【并发症】慢性皮肤溃疡、血栓浅静脉炎、皮肤脂肪硬化症LDS、静脉瘤形成、出血等【辅助检查】血管彩超、超声多普勒血流仪【治疗】小的无症状的静脉曲张不予处理；保守治疗：妊娠/超重/出血性疾病等穿弹力袜；抬高患肢；每日清洁皮肤；适度运动；手术治疗：高位结扎+曲张静脉剥脱；曲张静脉“热闭合”手术（e.g.静脉射频消融术等）硬化剂注射：适应症：皮肤毛细血管扩张or网状型静脉曲张（下肢）深静脉血栓形成Deep Venous Thrombosis, DVT最常见发生部位：左侧下肢DVT【危险因素】血栓形成的Virchow’s三要素：血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态（满足2/3个要素极有可能致病）【下肢DVT分型】中央型（髂-股静脉血栓）周围型（腹股沟韧带以远，股静脉、国静脉、胫腓静脉、小腿肌肉静脉丛）混合型（累及全下肢静脉）p.s.原发性DVT血栓起源于髂股静脉，起病急骤，临床表现明显；继发性DVT血栓起源于小腿肌肉静脉丛，起病隐匿，症状开始轻微，累计髂股静脉时出现症状；【临床表现】一侧肢体的突然肿胀；局部疼痛，行走加剧；轻者局部仅感沉重，站立时加重；查体：患肢肿胀、栓塞部位压痛、红、热、不适；Homans征+；股青肿；股白肿；Homans征+：患肢伸直，足背被动背屈时引起小腿后侧肌群疼痛【并发症】肺栓塞PE（下腔静脉滤器是预防PE的有效手段）【诊断】临床表现+多普勒超声（主要手段）+D-Dimer（D二聚体）【治疗】抗凝经常是唯一的治疗措施1，非手术治疗绝对卧床3周，抬高患肢抗凝治疗（皮下注射肝素、口服华法林）抗血小板治疗系统溶栓（组织纤溶酶原激活物tPA）e.g.在下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓2，手术取栓只有股白肿、股青肿等特殊情况为了挽救肢体，不得已才手术取栓2.新方法：血栓消融治疗急、慢性下肢缺血acute & chronic lower extremity ischemia【病因】急性下肢缺血：血栓形成、栓塞（栓子多来自心脏，特别是房颤）慢性下肢缺血：动脉粥样斑块、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎【临床表现】急性下肢缺血5P症⬇️疼痛pain、苍白pallor、无脉pulselessness、麻痹paralysis、感觉异常paresthesia；除5P症外还有皮肤温度降低、蓝趾综合征慢性下肢缺血⬇️1.间歇性跛行（下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛）：常发生在小腿后方与椎管狭窄导致的间歇性跛行鉴别：椎管狭窄所致的恢复时间短，慢性下肢缺血恢复时间多在30min以上，且需要平卧位缓解疼痛；2.静息痛：预示近期缺血坏死风险，患肢抬高时加重、下垂减轻3.缺血性溃疡及坏疽；4.查体皮肤温度降低、毛发脱落、脉搏减弱or消失、血管杂音、Buerger’s test阳性Buerger’s test阳性：平卧抬高45°，持续三分钟，足部苍白麻木疼痛为阳性；坐姿，下肢下垂，足部潮红或紫斑【辅助检查&诊断】ABI踝肱比测定（收缩压）｜血管多普勒超声｜CTA｜MRA｜DSA【治疗】急性缺血：手术/介入（支架、导管溶栓）+积极抗凝治疗慢性缺血：保守治疗（不可高温热敷）手术/介入（动脉内膜剥脱术、补片血管成型术、血管搭桥术、腔内技术e.g.经皮经腔血管成型术PTA）腹主动脉瘤AAA动脉瘤aneurysm——动脉管壁永久性局限性扩张达自身正常直径的1.5倍以上真性动脉瘤含正常动脉壁的全层结构；假性动脉瘤的瘤壁为纤维层+腹壁血栓【AAA病因】95%以上因动脉硬化，还有马凡综合征Marfan’s syndrome等（马凡综合征主要表现晶状体剥离、体型瘦长、蜘蛛状指、主动脉瘤或主动脉夹层，病因是基因突变所致微原纤维病）【流行】男性多于女性【AAA临床症状】无症状AAA（体检时发现腹部波动性包块）；动脉瘤破裂（80%后壁破裂/破入下腔静脉这2种情况有存活机会，一旦破入游离腹腔，基本没救）；血栓性栓塞（AAA的附壁血栓，发生脱落称为栓子，可引起肢体远端末梢急性缺血：蓝趾综合征）；else：压迫症状、腹背痛、内瘘形成、肾积水等；【AAA体征】腹部搏动性肿块or伴有囊颤/杂音；判断AAA瘤的上界和肾动脉的位置关系；须特别检查下肢血运；【辅助检查】CT加B超可确诊【治疗】1，保守治疗瘤体直径<5cm可严密观察（观察期严格戒烟、控制血压心率、口服 受体阻滞剂是动脉硬化引起AAA的唯一有效药物）2，手术手术指征：瘤体直径>5cm或瘤体增长速度过快（每半年增长>5mm）或瘤体引起了疼痛手术方法：主-主动脉搭桥、主-双髂动脉搭桥、主动脉腔内修复术EVAR主动脉夹层AD（aortic dissection）指动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入动脉内膜、中膜之间，使两膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态；主动脉腔被分割为真腔&假腔，之间是内膜片；真假腔之间可以相通或不通；病情急骤危重，65-70%病人在急性期（2周内）死于心包填塞、心率失常等心脏合并症；【病因】高血压、主动脉狭窄等导致主动脉壁张力⬆️；动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病e.g.马凡综合征、大动脉炎等主动脉壁结构异常；妊娠、医源性因素【临床表现】1，疼痛：撕裂样、刀割样、剧烈的、难以忍受的、持续性锐痛2，如果并存主动脉瓣严重返流，可迅速出现心衰、心包填塞、导致低血压和晕厥；3，主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器灌注不良的缺血症状；周围组织结构受压表现；【辅助检查】急诊心电图鉴别AD和心梗；胸部X线平片；CT/MRI发现主动脉双管征；CTA/MRA确定有无AD进行性外渗和破裂预兆【治疗】对血流动力学稳定的患者：硫酸吗啡止痛、控制血压Stanford A型患者立即手术：人工血管置换术Stanford B型患者：腔内修复术EVAR累计主动脉弓的急性Stanford A型患者：手术+EVAR。

周围血管征的名词解释周围血管征是指人体周围血管系统出现异常征象的一种病理状态。

周围血管系统包括各种动脉、静脉和毛细血管，对维持人体的正常代谢和生命活动起着至关重要的作用。

当周围血管系统发生异常时，会导致血液循环受到影响，进而引发一系列的疾病和症状。

1. 动脉硬化：动脉硬化是指动脉内膜发生变性、增厚和斑块形成的过程，通常与高血压、高血脂、糖尿病等因素相关。

动脉硬化使得动脉血管变得僵硬，失去弹性，阻碍了正常的血液流动，影响了周围组织的供血和氧合。

2. 血栓形成：血栓是由血液中凝血因子聚集形成的血块，通常发生在静脉系统或动脉狭窄部位。

血栓的形成会阻塞血管内腔，导致氧气和营养物质无法顺利供应给组织，造成组织缺血和坏死。

3. 血管瘤：血管瘤是指由血管内皮细胞或平滑肌细胞异常增殖形成的肿瘤。

血管瘤分为良性和恶性两种，良性血管瘤通常生长缓慢，恶性血管瘤则具有快速生长和侵袭性转移的特点。

4. 动脉瘤：动脉瘤是指动脉血管壁的局部扩张和薄弱区域的形成。

动脉瘤常见于主动脉和脑血管，当动脉瘤膨胀和破裂时，会引起严重的出血，甚至危及生命。

5. 静脉曲张：静脉曲张是指静脉血管因瓣膜功能障碍或血流阻力增加而膨胀和扭曲的病理现象。

静脉曲张多发生于下肢，引起下肢水肿、疼痛和溃疡等症状。

6. 深静脉血栓形成：深静脉血栓形成指深层静脉内发生血栓形成，大多发生在下肢深静脉。

深静脉血栓形成常伴随静脉瓣膜功能不全和静脉血流阻力增加，易导致肺栓塞等严重并发症。

7. 毛细血管扩张：毛细血管扩张是指微小血管（毛细血管）的腔内直径扩大，导致血管壁变薄。

毛细血管扩张常见于面部和鼻子周围，形成红斑、红血丝等病理现象。

总之，周围血管征是一系列涉及动脉、静脉和毛细血管的异常征象，包括动脉硬化、血栓形成、血管瘤、动脉瘤、静脉曲张、深静脉血栓形成和毛细血管扩张等。

这些征象可能导致血液循环障碍、组织缺血和坏死等严重后果，需要及时进行诊断和治疗。

容易误诊的周围血管病周围血管疾病临床并不少见，并且有着相当高的致残率。

有资料显示：严重心血管病患者中，75％以上伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17％～20％；截肢率高达5％以上，吸烟及合并糖尿病时截肢率超过20％。

静脉病的发生率约为动脉病的10倍。

由此可见，血管疾病严重危害着人们的生存质量与生命健康。

但十分遗憾的是，有不少周围血管疾病的患者没有得到及时正确的诊断和治疗，贻误了治疗时机。

例如，肺栓塞是下肢深静脉血栓形成的最危重的并发症，在国外占死亡率的第三位，但仅有三分之一的患者得到正确的诊断。

北京阜外医院统计，肺栓塞在其院的外误诊率高达79％。

临床医生和人民群众对周围血管疾病知识的匮乏是造成高误诊率的最主要的原因。

触目惊心的数字表明，普及周围血管疾病的知识迫在眉睫。

临床常见的误诊中，早期动脉硬化性闭塞症的漏诊和误诊甚为普遍。

动脉硬化性闭塞症是一种多发于中老年人的肢体缺血性疾病，患者往往伴有高血压、高脂血症或心脑血管疾病，早期症状仅表现为下肢怕冷发凉或麻木，行走后肢体疼痛，休息后又能缓解。

由于早期症状不明显，往往不被患者和医生重视，被漏诊的很多。

有些患者被诊断为缺钙、坐骨神经痛、神经炎等，致使患者得不到早期的治疗，而此病一旦进入发展阶段，会迅速出现静息痛甚至肢体坏疽，治疗颇为困难，不少患者难逃截肢的噩运。

据粗略统计，我院门诊病人中曾在院外被误诊和漏诊的患者不少于30％。

另一种近年来逐渐被医生重视但仍有较高误诊率的疾病是深静脉血栓形成。

其临床表现为单侧肢体的突然肿胀，局部发热疼痛，由于血栓形成的部位不同，临床表现有一定差别。

最易误诊的是小腿肌肉深静脉血栓形成，临床表现轻微，主要症状是小腿轻度肿胀、疼痛。

有相当多的患者被误诊为肌肉拉伤、腓肠肌筋膜炎等，使用按摩、理疗、热敷的方法治疗，不仅起不到治疗效果，贻误了溶栓的时机，还容易造成血栓的蔓延，增加肺栓塞的危险。

周围血管疾病1.血栓闭塞性脉管炎（1）病因与病理（2）临床表现和分期（3）诊断（4）治疗原则2.动脉栓塞（1）临床表现（2）诊断（3）治疗3.动脉瘤（1）诊断（2）治疗4.下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理（2）单纯性下肢静脉曲张（3）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（4）下肢深静脉血栓形成一、血栓闭塞性脉管炎主要侵袭下肢中小动脉，由远端向近端发展。

好发于男性青壮年。

（一）病因与病理1.病因外来因素：吸烟（主要环节）、寒冷、外伤、感染；内在因素：自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调。

2.病理主要侵袭周围中小动、静脉，通常起于动脉，多位于下肢。

病变血管呈节段性分布。

活动期：血管全层非化脓性炎症，血栓形成，血管闭塞。

后期：炎症消退，血栓机化，周围纤维组织增生。

神经、血管、肌肉：缺血性变化。

（二）临床表现和分期周期性发作。

血管炎症和供血不足——疼痛，感觉和皮色改变，游走性浅静脉炎；病变及远侧动脉搏动减弱或消失——营养缺乏，坏疽和溃疡。

按肢体缺血程度分为3期：1.第一期（局部缺血期）患肢麻木、发凉、轻度间歇性跛行，可反复出现游走性浅静脉炎。

查体：患肢皮温稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。

功能性（痉挛）＞器质性因素。

2.第二期（营养障碍期）症状加重，间歇性跛行明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间剧烈。

查体：患肢皮温显著降低，色泽苍白，或出现紫斑、潮红，小腿肌萎缩，足背或胫后动脉搏动消失。

动脉已处于闭塞状态，以器质变化为主，掺杂一些功能性因素（即：器质性因素＞功能性）。

肢体依靠侧支循环保持存活；腰交感神经阻滞后——仍可出现皮温增高。

3.第三期（坏死期）症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、坏疽、溃疡形成，疼痛剧烈呈持续性。

动脉完全闭塞，侧支循环不能保证趾（指）存活。

（三）诊断1.诊断要点（1）青壮年男子，吸烟。

（2）肢体缺血表现。

（3）有游走性静脉炎病史。

（4）患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。

（5）除吸烟外，无其他致动脉硬化的因素。