肺栓塞患者的危险分层及早期识别

肺栓塞早期识别及护理考核试题一、选择题1下列关于肺栓塞的描述不正确的是（）［单选题］*APE是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称B.急性PE的临床症状和体征缺乏特异性C.羊水栓塞为肺栓塞最常见的类型√D.根据临床表现评估患者PE的可能性，对检查结果诊断意义的判读及选择合适的诊断策略有重要意义E.经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示肺栓塞存在征象2 .对高度怀疑PE的患者，首选检查是（）［单选题］*ACT肺动脉造影√B.超声心动图C.心电图D.胸部X线平片EQ-二聚体3 .下列哪项不是肺栓塞患者一般治疗措施（）［单选题］*A.止疼B.吸氧C.按摩四肢√D.保持大便通畅E.卧床休息4 .下列哪项是肺栓塞患者常用溶栓药（）［单选题］*A华法林B.尿激酶√C.肝素D.低分子肝素E.利伐沙班5 .下列哪项不是肺栓塞患者常见的临床症状（）［单选题］*A.呼吸困难B.晕厥C.腹泻√D胸痛E.咳嗽6 .下列哪项不是肺栓塞患者常见的临床体征（）［单选题］*A.呼吸急促B.发组C.咯血√D.颈静脉充盈或搏动E.心动过速7.关于临床可能性评估在三分类法中:低，中，高度临床可能性患者的PE发生率分别为（）［单选题］*A. 10%、30%、65%√B. 15%、20%、65%C.20%、15%、65%D. 15%、30%、60%E. 20%、20%、60%8.关于临床可能性评估在二分类法中:低，高度临床可能性患者的PE发生率分别为（）［单选题］*A.10%、32%B.20%、30%C. 12%、30%√D. 10%、35%E. 15%、45%9.关于D-二聚体下列说法正确的是（）［单选题］*A.是交联纤维蛋白特异的降解产物B.其含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上C.对诊断肺栓塞的特异性较低DQ-二聚体检查的阴性预测价值很高，有排除诊断的价值E.以上都正确√1（λ肺栓塞患者对症处理措施包括（）［单选题］*A.手术治疗B.支持治疗C.溶栓治疗D.抗凝治疗E.以上都是√11.关于肺栓塞患者溶栓治疗下列描述正确的是（）［单选题］*A.溶栓治疗可降低肺动脉压，逆转右心衰竭，降低病死率B.溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注C.主要适用于14d以内的新鲜血栓D.常用的溶栓药有:链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂E.以上都是√12.关于肺栓塞患者抗凝治疗下列描述不正确的是（）［单选题］*A.抗凝治疗能有效降低PE患者病死率和复发风险B.对于无抗凝禁忌症的急性PE患者，首选低分子肝素C.初始治疗推荐使用低分子肝素或磺达肝噗，优于普通肝素D.对于中度或高度怀疑PE的患者，在等待确诊后即应开始抗凝治疗VE.以上都是13.关于简化We1IS评分表下列说法正确的是（）［单选题］*A.分为低中，高、度临床可能性B.有六项评分项目C.4周内制动或手术，该项赋值2分D.年龄大于65岁，该项赋值1分E.0-1分为低度可能性√14.关于修订Geneva评分表下列说法正确的是（）［单选题］*A.临床可能性有三分类法和二分类法√B.有六项评分项目C.4周内制动或手术，该项赋值1分D.年龄大于65岁，该项赋值2分E.二分类法中0-1分为不可能发生15 .关于急性PE下列说法正确的是（）［单选题］*A.急性PE的临床症状和体征缺乏特异性V16 有呼吸困难，胸痛，晕厥或咯血的患者一定患有PEC. PTE为肺栓塞的最常见类型D. PTE占肺栓塞的70%以上E.以上都正确二、多选1静脉血栓形成三要素是指？（）［多选题］*A、血液瘀滞VB、血液高凝√C、血管壁损伤V2、急性PTE的危险分层分为（）［多选题］*A、高危VB、中危√C、低危V3、外科CaPrini量表为极高危是指评分（）［单选题］*A、0-1B、2分C、3-4分D、≥5分√A、患肢肿胀√B、疼痛或压痛VC、皮肤潮红，温度略升高√5、肺栓塞的常见体征（）［多选题］*A、呼吸快√B、心率快√C、血压低VD、低氧血症√6 .关于V/Q显像下列说法正确的是（）［多选题］*A.V/Q显像是PE重要的诊断方法VB.典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配√C.V/Q显像是一种彳氐辐射和彳氐造影剂滞留的方法,√D.优先应用于造影剂过敏或严重肾功能不全患者√E.V/Q显像是确诊PE"金指标"7 .关于CTPA下列说法正确的是（）［多选题］*ACTPA是目前PE确诊依据√8 .诊断的特异度和敏感度均高VC.对高度怀疑PE的患者，是首选检查√D.可直观地显示肺动脉内血栓形态，部位及血管堵塞程度√E.其直接征象为肺动脉内充盈缺损√A评价心肌损伤的指标√B.急性PE并发右心功能不全一定会引起肌钙蛋白升高C.水平越高，提示心肌损伤程度越重VD.水平越低，提示心肌损伤程度越重E.是确诊PE"金指标"9 .关于BNP下列说法正确的是（）［多选题］*A.评价心肌损伤的指标B.BNP水平升高可反应右心功能不全及血流动力学紊乱的程度√C.无明确心脏基础疾病患者如果BNP增高，需考虑PE的可能√D.也用于评估急性PE的预后√E.是确诊PE"金指标"10 .下列哪些属于抗凝禁忌症（）［多选题］*A.近期;舌动出血√B.凝血机制障碍√C.活动性消化道出血√D.严重肝肾功能不全√E.难以控制的严重高血压√11 .下列哪些检杳针对PE敏感度较高（）［多选题］*A.CTPAVB.D-二聚体√CBNPDxTNIE.动脉血气分析。

肺栓塞风险评分（P E S I）简化版结果评价0分：30天死亡率1%≥1：30天死亡率10.9%年龄>80岁=1肿瘤1慢性心肺疾患1HR>=110bpm1SBP<100mmHg1SO2<90%1肺栓塞危险程度分层早期死亡风险风险指标和评分低血压/休克PESIⅢ-Ⅴ级/简化评分>1影像学右室功能不全心肌损伤指标高++++中-高-+双+中中-低-+0/单+低--选择性检查，双-注意：影像学右室功能不全指：右室扩大，右室/左室直径>0.9或1；右室游离壁运动减低；三尖瓣环收缩期移位。

心肌损伤指标指：肌钙蛋白升高（TNI>0.4ng/ml，TNT>0.1ng/ml）和/或脑钠肽升高（NT-BNP>500pg/mL，BNP>90pg/ml）。

休克/低血压无需评估。

PESIⅠ-Ⅱ级/简化评分0，同时心肌损伤指标升高或影像学右室功能不全，属于中-低危。

HAS-BLED出血风险评分结果评价：HAS-BLED积分≥3分时提示出血“高危”。

出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需在开始抗栓治疗之后加强复查。

需要指出的是，9房颤患者出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。

因此，只要患者具备抗凝治疗适应证，仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。

对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。

急性肺栓塞的诊断与处理急性肺栓塞( acute pulmonary embolism，APE) 是指内源性或外源性栓子经静脉回流而嵌塞在肺动脉及其分支，导致组织血液供应受阻所引起的一系列临床和病理生理综合征。

流行病学研究显示，全球每年APE的发病率在( 39 ～115) /10 万人口。

多数APE 患者早期症状缺乏特异性，常常被忽视，部分患者往往在未得到及时诊断治疗前数小时内死亡，是猝死的重要原因。

因此，如何做到早期识别与诊断，采取积极有效措施进行救治，从而降低APE 患者死亡率，是我国乃至全球共同面临的重大健康问题。

一、肺栓塞的危险因素引起肺栓塞的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成，任何导致深静脉血栓形成的因素也是PE 因素。

诱发肺栓塞的危险因素主要有静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态三大因素。

2019 年ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南将PE 危险因素分为强危险因素、中等强度危险因素和弱危险因素。

强危险因素包括下肢骨折、3 个月内因心力衰竭或心房颤动/扑动住院、髋关节或膝关节置换术、严重创伤、静脉血栓栓塞史等。

中等强度危险因素包括自身免疫性疾病、输血、中心静脉输液、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、促红素制剂应用、口服避孕药、产后、炎症性肠病、恶性肿瘤( 以胰腺癌、血液恶性肿瘤、肺癌、胃癌和脑癌风险最高) 、瘫痪、易栓症等。

弱危险因素包括卧床3 d 以上、高血压、久坐、肥胖、妊娠、下肢静脉曲张等。

大多患者可有多种危险因素并存，然而40% 的APE 患者并没有发现明确危险因素。

二、临床识别1、临床表现肺栓塞临床表现取决于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基础心肺功能状态。

从没有或有轻微的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚至猝死，临床极易造成误诊或漏诊。

如果肺动脉横断面积的30% ～50% 被血栓栓子阻塞，肺动脉压升高，患者会出现心动过速、舒张期奔马律、肺动脉第二心音亢进、颈静脉怒张、肝大等右心衰竭的体征，甚至猝死。

急性肺栓塞的危险分层和干预策略急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。

PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。

近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。

提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。

1. 急性肺栓塞的危险分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。

首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。

如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。

休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。

不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。

超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。

右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。

2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。

急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！自2016年上一版欧洲心脏病学会（ESC）指南和2016年美国胸科医师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进展。

在过去16年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。

尽管病死率下降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。

那么，肺栓塞该如何进行诊断和管理呢？近日，Salvatore Savona博士等汇总了《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。

风险评估1.验前概率评分验前概率评分包括Geneva评分和Wells评分。

基于验前概率评分，在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为10%、30%及65%。

肺栓塞排除标准（PERC）评分适用于验前概率评分较低的急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。

PERC评分包括8个与肺栓塞显著相关的参数：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度>94%、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉血栓栓塞（VTE）史、未口服激素。

2.D-二聚体a.由于D-二聚体床旁诊断（Point-of-care testing, POCT）的敏感性（88%）较标准实验室分析（95%）低，因此应仅适用于验前概率低的患者。

b.在低-中度临床概率的肺栓塞患者中，D-二聚体应作为初始检查。

如果为阴性，则不需要治疗。

如果为阳性，应行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。

c.对于年龄＞50岁的患者，应考虑使用年龄校正的D-二聚体（年龄x10 mcg/L）来确定低风险患者（IIa级）。

3.明确了血流动力学不稳定的定义：a.心脏骤停；b.阻塞性休克（收缩压＜90 mmHg，或使用加压素时血压≥90 mmHg 和终末期器官灌注不足）；c.持续性低血压（收缩压<90 mmHg或收缩压下降至≥40 mmHg，持续时间＞15min，且不是由于其他可识别原因引起的。

4.肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行CTPA检查。

急性肺栓塞的危险分层和干预方略急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。

PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍的临床和病理生理综合征，涉及肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的 PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为重要临床体现和病理生理特性，占 PE 的绝大多数。

近年来，对 PE 的认识不停提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊疗不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。

提高诊疗意识避免误诊、漏诊的核心。

1.急性肺栓塞的危险分层PE 的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立刻进行危险分层。

首先根据与否出现休克或者持续性低血压对 PE 进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。

如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立刻进入紧急诊疗流程，一旦确诊PE，快速启动再灌注治疗。

休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg 并持续 15 分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。

不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本 sPESI ，以分辨中危和低危患者。

超声心动图或 CT 血管造影证明右心室功效障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。

右心室功效和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。

2.建立多学科合作的肺栓塞专家反映团体(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。