昏迷患者如何进行神经系统查体

神经系统检查进行神经系统检查所需的物品应包括：视力表，眼底镜，手电，扣诊锤，针，音叉，压舌板，棉棍，芳香剂如薄荷, 及笔，纸，报纸等（为测阅读）。

一．一般检查：（一）意识状态即病人神志是否清醒，包括以下几种不同层次的意识障碍：1．嗜睡为最轻的意识障碍，病人能被唤醒，能配合简单的查体及回答问题，但停止刺激后又入睡。

2．昏睡病人经较重的刺激才能被唤醒，对提问只能含糊而简单地回答，不能配合查体，停止刺激后则很快入睡。

3．昏迷病人已不能被唤醒，又分为浅昏迷和深昏迷两种不同程度。

（1）浅昏迷病人尚可保留部分对外界刺激的反应，如压眶等强烈疼痛刺激时可有躲避或表情反应，生理及病理反射可存在。

（2）深昏迷病人对各种刺激的反应消失，各种反射亦消失。

（二）精神状态1．定向力：检查病人对时间，地点，人物的定向是否准确。

2．记忆力：（1）远记忆力（病人能否记忆其生日，结婚日，以及初次工作的时间等）（2）近期记忆力：让病人叙述目前的病情，住院过程，近两天情况，或读一简单句子让病人复述。

2．计算力：让病人计算100-7，然后再减7，连续减下去。

4．情感：观察病人有无欣快，淡漠，焦虑，忧郁，以及幻觉，妄想等表现及感情反应的能力。

5．判断力及理解力：列举一些常识性的问题，考察病人能否理解，让病人判断是否正确。

（三）语言，即失语的检查失语是由于脑损害引起的语言能力丧失或受损。

病人无听觉，视觉，或口咽部运动的损害，仅是对语言的表达和理解能力受损或丧失。

失语的检查一般有以下几方面：自发谈话，口语理解，复述，命名，阅读，书写等。

进行失语检查要求病人意识清楚，定向力和判断力无障碍，以免影响结果。

对于构音，视力，听力，肢体活动等方面的障碍，也要加以注意。

1．自发语言：让病人对病史进行陈述，注意语量的多少，是否流利，语调和发音有否障碍，语法结构，短语的运用是否正确，有无错语，有无找词困难，能否有效表达意思等。

2．复述：检查者说一些数字，词，以及句子，令病人复述，检查是否能准确，完整。

昏迷患者的神经系统查体丨协和神经科基本功作者：北京协和医院张哲审校：北京协和医院范思远不同病理生理过程累及不同神经解剖结构，会引起不同意识状态改变，包括觉醒度及意识内容改变两方面；其中意识完全丧失、无自发睁眼、缺乏明显睡眠-觉醒周期、任何语言和疼痛刺激均不能唤醒的状态，称为昏迷。

本文将介绍一种评估昏迷患者的结构化神经系统查体方法，亦对其他觉醒度下降的意识障碍患者神经系统查体有所帮助。

1.昏迷患者神经系统查体的临床意义觉醒依赖于完整的上行网状激活系统及其连接的间脑结构，包括下丘脑、丘脑底核及丘脑。

只有弥漫的双侧半球损害和（或）上述上行网状激活系统及其连接结构受损才有可能导致昏迷。

昏迷病人的神经系统查体主要目的是定位，继而为定性诊断提供基础。

可根据受累部位将昏迷分为幕上损伤、幕下损伤及弥漫损伤三大类，如表1所示。

表1 昏迷患者临床-解剖分类及病因提示2.昏迷患者的结构化神经系统查体昏迷患者的评估需要包括病史采集、一般查体、神经系统查体、辅助检查等多个环节，其中病史采集是基础，辅助检查可以提供丰富病因信息，以上可参考《突发意识障碍患者的急诊接诊思路》。

本文重点介绍昏迷患者的神经系统查体。

昏迷患者的查体应遵循快速、简洁的原则，不应过分追求查体的完整性而延误治疗机会，这点对于生命体征不稳定、脑卒中处于溶栓时间窗、癫痫持续状态、低血糖等患者尤其重要。

在进行神经系统查体前，生命体征的评估是必要的。

结构化的神经系统查体包括意识水平、呼吸模式、眼部体征、脑干反射、运动、四肢反射及脑膜刺激征等七部分，如表2所示。

表2 昏迷患者结构化神经系统查体在进行上述结构化神经系统查体的同时，亦需要关注一般内科查体，包括皮肤（有无出血、皮疹、网状青斑、青紫等）、心脏查体（如有无心音、心律异常）、肺部（呼吸音是否对称，是否有异常呼吸音、皮下握雪感的等）、腹部查体（是否有腹膜刺激征、器官肿大等）以进一步寻找昏迷病因依据并警惕其他系统疾病所致昏迷。

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昏迷患者神经系统的检查昏迷患者神经系统的检查_临床技术操作规范一、昏迷患者的检查昏迷是危重急症，其原因复杂，牵涉多学科的一系列疾病，因此必须尽可能地搜集有关的病史，并进行详尽的全身检查，配合辅助的化验和辅助检查，以明确病因和病变的部位，尽快作出正确的诊断并给以及时的治疗。

（一）病史采集要了解其昏迷的全过程，起病急缓，演变过程及其伴随症状。

昏迷是首发症状，还是先有其他症状或疾病发生发展过程中而逐渐产生的。

在昏迷前有无其他症状和征象，有无外伤、服用毒物、接触化学毒物和一氧化碳中毒等。

有无癫癎、原发性高血压（高血压病）以及严重的肺、肝、肾和糖尿病等病史。

这些均有助于分析和判断疾病的病因。

（二）一般检查1．体温如高热则可能有严重的感染如败血症、脑炎、脑膜炎和肺炎等体温调节中枢受累和抗胆碱能药物中毒、中暑等。

脑卒中和蛛网膜下腔出血均可有中度发热。

体温过低则可能有休克、低血糖、巴比妥类中毒、甲状腺功能减退、垂体功能低下、肾上腺功能减退和冻疮等。

2．脉搏严重感染时，脉搏可增快，如增至170／min以上时则提示心脏可能有异位节律。

而在中毒和休克时可有脉搏减弱。

脑干损害时脉搏不规则，颅内压增高时脉搏减慢。

如脉搏低于40／min则需注意有无房室传导阻滞和心肌梗死。

3．呼吸某些疾病在呼吸时可出现特异性气味，如糖尿病酮症酸中毒为烂苹果味，肝昏迷为肝臭味，尿毒症有尿臭味，酒精中毒有酒味等。

另外昏迷患者呼吸节律也可发生改变，对呼吸改变的观察可有助于中枢神经系统结构性损害的定位诊断；而代谢性异常也可影响延髓和脑桥的呼吸中枢产生类似于神经系统疾病的呼吸形式，因此对昏迷患者应进行全面的代谢状态的检查。

临床常见的呼吸异常形式有以下几种。

（1）过度换气后呼吸暂停（post hyperventilation apnea）：反映了双侧大脑半球轻度功能异常。

为诱发此现象，可深呼吸5次，正常情况下，可降低动脉血PCO2约10mmHg，健康人随后出现约10s的呼吸暂停。