大学生自动退学申请表

XX大学学生自愿退学申请表
学院领导：
我是学院专业级班学生（学号：），因不能继续进行学习，申请退学。

请领导研究批准。

申请人：
年月日
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有关部门批复意见：
注：
1、本表一式两份，教务处与二级学院各保留一份。

2、申请退学的学生需本人手写情况说明并签字，家长意见栏需由学生家长填写
并签字。

3、班主任或学生工作老师，需与学生家长取得联系，并确认家长同意学生退学
后，方可签字。

4、凡自愿退学并被批准的学生退学后不得提出复学申请。

5、自愿退学的学生，符合肄业条件的可发给肄业证。

NO：退字【20 】号
退学申请表
院（部）：班级：姓名：
身份证号：本人联系方式：
具体退学事由
学生签名：年月日
家长签名：年月日
班主任与学生谈话情况
及与家长沟通情况简要
班主任签名：年月日
院(部)意见
（公章）
院(部)负责人签名：年月日
教务处意见
（公章）
教务处处长签名：年月日
主管院长意见
主管院长（签章）：年月日
学籍处理情况
学籍管理人员签字：年月日
同意退学书
我是现就读于陕西能源职业技术学院学院(部) 级班学生的父亲（母亲），同意其退学。

家长签名：
年月日
身份证放置区
学生退学离校手续单
_________班学生__________因__________离校办理手续财务处学生处
图书馆学生公寓
教务处
年月日
退学证明(教务处留存)
NO：退字【20 】号
院（部）班学生学号，身份证号
因原因退学。

领取人：
年月日…………………………………………（教务处盖章）………………………………………
退学证明(院部存档)
NO：退字【20 】号
兹有，院（部）班学生学号，因原无法完成学业，现准予退学。

陕西能源职业技术学院教务处
年月日…………………………………………………………………………………………………
退学证明书
NO：退字【20 】号
兹有我院院（部）专业班学生学号，身份证号因原因退学。

特此证明。

陕西能源职业技术学院教务处
年月日。

大葉大學學生自請退學申請表學制：□大學日間部 □四技部 □碩士班 □博士班 □二技部 申請日期： 年 月 日 性別：□ 男 □女 學號: 姓名: 系所： 年級： 班級：退 學 原 因 : □健康因素-因病 □健康因素-意外傷害 □經濟因素□其他：連絡電話: 學生手機: 家長手機:通訊地址: □□□請勾選□學期中辦理退學者-該學期成績不採計□寒暑假辦理退學者【□取得學期成績-俟成績核計結束後發給修業證明書 □自願放棄學期成績】 □暑寒假無修習課程□已參加暑寒假修課【□不取得暑寒假修課成績 □取得暑寒假修課成績-修業證明書俟成績核計結束後發給】申 請 程 序申請流程：請填妥本申請表後，持「學生證」、「自請退學申請表」至下列1-8相關單位簽核後，再連同學生證送回教務處註冊組，即完成退學手續。

1. 申請人簽章關係：□學生本人□家長或監護人□其他2. 家長或監護人簽章 研究生免3. 所屬學系（所） 助理簽章4. 導師（指導教授）簽章5. 學系（所）主任簽章6.生活輔導組簽章 ( 活動中心1樓M104 )<1>1.在學期間是否曾經辦理就學貸款：□否 □是2.本學期是否辦理就學貸款：□否 □是 承辦人:<2>本學期是否辦理學雜費減免：□否 □是 承辦人:7. 圖書館簽章9-11由註冊組承辦人員轉陳 8. 會計室簽章(行政大樓3樓A301) 9.註冊組承辦人員簽章10. 註冊組組長簽核 11.教務長簽核 注意事項：1.退學學生必須辦妥各項手續，否則不發給修業證明書。

2.學生於學期中途申請退學者，該學期各項成績概不採計。

3.凡完成退學手續一個月後，本校之e-mail 將予以刪除，請自行備份帳號之資料。

退學核准後會辦單位：學務處：（助貸.減免）軍訓室： (兵役) 會計室： （退費） 教務處註冊組 承辦人登錄。