放射防护控制效果评价报告表模板

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”填写相关容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（下载EXCEL格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（下载EXCEL格式文件）。

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。

建设项目职业病危害放射防护预评价申请表机房规格长：m，宽：m，高：m（mmpb）国标要求面积：m2容积：m3面积要求不低于30m2（mmpb）国标要求表4.1XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）面积：m2容积：m3单管头200mA X射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36m2。

牙科X射线机应有单独机房。

位置材料折合铅当量四周墙顶棚地板东西南北摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。

透视机房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。

多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。

拟采取的防护拟采取的屏蔽防控制室门机房的门、窗有其所在墙壁机房防护门相同的防护厚度。

观察窗表4.2XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）机房规格长：m，宽：m，高：m位置材料折合铅当量东一般工作量：16cm混凝土（密度措施护设施四周墙西南2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）北顶棚地板控制室门机房防护门或2.5mm铅当量。

多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。

机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。

观察窗注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。

（根据实际采用的屏蔽材料填写）。

2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。

拟配置的人员构成ZSCDC/DCH01B拟配置的人员一览表序号姓名性别年龄（岁）专业学历职称拟采取或已采取的职业健康管理情况。

委托书莆田市疾病预防控制中心：根据《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》及其配套的法律规章等相关规定，现委托贵中心对我单位医用X射线影像诊断（共1台）建设项目进行职业危害控制效果评价，以便呈报卫生行政部门审批许可。

附件：基本信息表单位名称（盖章）：莆田市康复医院医院2016年10月13日关于委托编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》技术服务合同委托方(甲方)：莆田市康复医院受委托方(乙方)：莆田市疾病预防控制中心根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及其配套的法规、规章，凡新建、改建和扩建涉及放射性职业病危害的建设项目，在竣工验收前，建设单位必须按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定进行职业病危害控制效果放射防护评价，建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。

为保证莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目(以下简称《建设项目》)能符合上述法律、法规的要求，顺利完成建设任务，甲方特委托乙方提供编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》(以下简称《报告》)技术服务。

经甲、乙双方协商一致达成如下协议：１．甲方委托乙方对甲方的医用X射线影像诊断建设项目进行职业病危害控制效果放射防护评价。

2．甲方及时向乙方提供编制《报告》所需的建设项目概况、放射防护及附属设备技术资料（含具有设计资格单位设计的放射防护设施设计图纸及其设计依据和说明等文件资料）和放射卫生防护检测报告。

因甲方不提供或不及时提供上述资料，或提供的资料不真实、不齐全，由此所引起的一切后果均由甲方全部自行承担。

3.乙方在本合同签订生效之日起，开始正式组织专业技术人员开展对甲方的建设项目进行放射性职业病危害因素分析，对该建设项目职业病危害（放射防护）进行控制效果评价，并于合同签订后50日内（不包括卫生部指定机构进行技术审查时间）向甲方提交该建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告。

*******DR、钼钯乳腺机房建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表一. 项目概况1. 建设单位：*******2. 项目名称：DR、钼钯乳腺机房建设项目3.防护单位：*****防护净化装饰工程有限公司4. 项目性质：新建工程5. 建设地址：建设项目位于*******医技综合楼五层体检中心，六层是体检中心其它科室，四层暂时闲置。

建设项目平面布局如下图所示：6. 人员配备：根据卫生部《放射诊疗管理规定》第七条（四）的要求：“开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。

”建设项目共配备有4名放射工作人员，名单如下。

表1-1 放射工作人员名单姓名性别职称专业** 男副主任医师影像** 男主治医师放射医学** 男执业医师医学影像和放射治疗** 女执业医师医学影像和放射治疗建设项目放射工作人员的配备情况符合要求。

二. 防护措施核实情况与评价1. 机房布局：（1）平面布局图：（2）布局的核实与评价DR机房东西长4.7m，南北宽4.2m，面积为20㎡。

机房东侧是控制室，南侧是钼钯乳腺机房，西侧是过道，北侧是楼外，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。

机房的东侧墙体上设置有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体上设置有病人进出防护门。

钼钯乳腺机房东西宽3.1m，南北长3.3m，面积为10㎡（扣除控制室南侧过道部分）。

机房东侧是楼外，南侧是值班室，西侧是过道，北侧是DR机房，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。

机房的西北角是控制室，设有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体还设置有一个人员进出门。

DR和乳腺机房的选址和布局基本合理。

2.屏蔽措施的核实与评价（1）核实情况1）DR机房DR机房的南墙和西墙为240mm空心砖墙，墙体内侧铺贴3mmPb当量抗辐射晶（3）现场情况DR 机钼靶机DR观察窗和操作台钼钯乳腺观察窗和操作台DR机房病人进出门钼钯乳腺机房人员进出门3. 机房面积根据GBZ130-2002《医用X射线诊断卫生防护标准》的要求，“机房应有足够的使用面积，新建DR机房，单管头200mA X射线机房应不小于24㎡，双管头的宜不小于36㎡。

放射防护安全评估报告放射防护安全评估报告报告标题：放射防护安全评估报告报告日期：XXXX年XX月XX日1. 评估目的本评估报告的目的是对放射防护措施的安全性进行评估，以确保人员和环境在放射性材料或辐射源的使用中受到适当的保护。

2. 评估范围本评估涵盖了放射性材料的储存、处理和运输过程中存在的潜在风险，以及辐射源使用中的防护措施。

3. 评估方法评估过程包括但不限于以下内容：- 收集和分析相关文献材料，包括放射防护规章制度、操作程序和安全纪录。

- 核查现场实施的放射防护措施，包括设备状况、标识标志和防护屏障。

- 进行辐射测量和采样分析，以评估环境辐射水平和可能的污染程度。

- 针对操作人员进行问卷调查和面谈，了解他们对放射防护措施的认知和执行情况。

- 对现有的放射防护设备和措施进行技术评估，包括其有效性和合规性。

4. 评估结果根据以上评估方法，得出以下评估结果：- 放射防护规章制度和操作程序较为完善，基本能够满足安全要求。

- 现场存在一些设备状况不佳的情况，需要及时维修或更换。

- 环境辐射水平在可接受范围内，未发现明显的污染情况。

- 操作人员对放射防护措施的认知相对较好，但在执行过程中存在一些问题，需要加强培训和监督。

5. 安全建议基于以上评估结果，提出以下安全建议：- 加强现场设备的维护和保养，确保其正常运作。

- 定期进行环境辐射监测，以及污染物的采样和分析。

- 加强对操作人员的培训，提高他们的意识和技能。

- 建立健全的监督机制，确保放射防护措施的有效执行。

6. 总结本评估报告对放射防护安全进行了详细评估，并提出了相应的安全建议。

通过采取相应的措施，可以进一步确保放射性材料和辐射源的安全使用，保护人员和环境的健康和安全。

ZSCDC/DCH01B建设项目职业病危害放射防护预评价申请表单位名称法人地址邮编联系人电话传真项目名称放射诊断建设项目地点总人数项目用途X 射线影像诊断放射工作持放射工作人员证建设性质新建□ 改建□ 扩建□人员数人数放射工程设放射工程计单位建设单位涉及的控制室项目总投机房间数设备台数间数资概算ZSCDC/DCH01B（请在已提交的材料前的□内打“√”）□1.《中山市放射卫生技术服务委托书》 2 份；□2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）；提□3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；□4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件；交□5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件；资□6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）；料□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；清单□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；□10. 与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT 工作人员上岗证》等。

提□11. 拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。

包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放交射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。

资□12. 拟配置的防护用品相关证明资料。

包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家料证明。

清单提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。

提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真说实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。