负压型鼓室压图与中耳积液

负压型鼓室压图与中耳积液医学综述2008年2月第l4卷第盟MedicalRecapitulate,Feb2008,V o1.14,No.4负压型鼓室压图与中耳积液肖娟(综述),罗志强(审校)(南华大学附属第二医院耳鼻咽喉科,湖南衡阳421001)中图分类号:R76文献标识码:A文章编号:1006—2084(2008)04—0607—03摘要:负压型鼓室压图是由于咽鼓管障碍导致中耳负压引起,临床该图形多见于分泌性中耳炎.目前,国内学者对负压型鼓室压图与鼓室积液的临床联系仍存有分歧.本文综合近年来有关负压型鼓室压图的鼓室峰压,镫骨肌声反射,鼓室图宽度及多频率鼓室导抗测试等多项声阻抗指标,试图探讨负压型鼓室压图与中耳积液的内在联系.关键词:负压型鼓室导纳图;中耳积液;鼓室图峰压;镫骨肌声反射;鼓室梯度;多频率鼓室导抗测试NegativePreml~Tylmn畦;mfllandEardrumF~llsionXIAOJuan,LUOZhi-qiang.(Department ofHalsNasenundOhrenheib~ute(HNO),theSecondAffil~HospitalofNanh naUniversity,tfengyang421001,China)Abstract:Negativepressuretympanogramwasproducedbymiddleearnegati vepressurecausedbyeustachiantubeobstacle,andsecretoryotitismediausuallyappearthistypeof figm’e.Manyscholarhave differentopinionsaboutclinicalrelationshipbetweennegativepressuretymp anogramandmiddleeAlyeffu—sion.Wereviewedrecentmpmasontympanogrampeakpressure,tympanogr amwidth,acousticstapcdialre—flex.multifrequencytympanicimmittancetestofnegativepressuretympano gramsandedtoexplorethe relationshipbetweennegativepressuretympanogramandmiddleeareffusio n.Keywords:Negativepressuretympanogram;Middleeareffusion;Tympano grampeakpressure;Tympanogramwidth;Acousticstapedialreflex;Muhifrequencytympanici mmittancetest?607?道也较多,但是有关C型鼓室压图与中耳积液的临床联系缺乏共识,本文综合近年来有关负压型鼓室压图与中耳积液的文章来探讨二者之间的联系.1鼓室图峰压鼓室声导抗的峰压位置,幅度及整体形态与中耳病变有密切联系.鼓室图峰压是指鼓室图峰值所在的压力位置,在此压力处外耳道与中耳压力相等.因此,鼓室图峰压处中耳声导纳最大,声阻抗最小.与中耳压力密切相关的是咽鼓管的功能,正常成人峰压点在±50daPa,儿童正常值变化较大,一般在一100～+50daPa左右.无峰压点或峰压点偏负压按Liden/Jerger分类法,鼓室导纳图形分为A型(As型,Ad多见于咽鼓管阻塞,分泌性中耳炎等,且负压值越大,中耳积型),B型,C型(cd型,cs型)和D型,其中与中耳积液关系密液可能性越大.通过对鼓室导抗曲线及鼓室负压的动态观切的是B型与C型鼓室压图.B型鼓室压图较为平坦,无明察,可以判断分泌性中耳炎的预后和转归.根据鼓室负压程显峰值,临床多见于鼓室积液及鼓膜穿孔,根据美国卫生健康度将C 型鼓室压图分为c1和c2两型,c1型鼓室压图的峰压研究与质量机构关于诊断鼓室积液的临床指导,B型鼓室压值范围为一100～一195daPa,C2型鼓室压图的峰压值范围是图对鼓室积液的预见性达49%～99%….C型鼓室压图又称一200～一395daPa,C1型被认为是正常鼓室导纳图形;C2型负压型鼓室压图,特征是鼓室峰压点位于一100daPa及更大负则被认为是中耳积液的指征.也有临床工作者根据鼓室负压处(如同时合并声导纳增加,振幅增高,称cd型;同时合并压程度将一100～一200daPa,…200300daPa,一300～一4OO声导纳降低,振幅减少,称cs型),临床多见于咽鼓管功能不daPa分别视为鼓膜轻度,中度及高度内陷,鼓膜高度内陷为早良,分泌性中耳炎的早期或恢复期.早期病理改变为咽鼓管期渗液的指征,对高负压C型特别是峰压值<一300daPa者,功能不良或阻塞,随着中耳内空气逐渐被黏膜吸收引起中耳考虑鼓室积液存在.然而,并非所有中耳负压都会发展成负压,促使中耳黏膜血管扩张,通透性增加,浆液渗出形成中中耳炎,有大量病例的负压却与中耳病变无明显相关,由于儿耳积液.中耳积液引起传导性耳聋,患者经常主诉耳闭塞感,童的鼓室图峰压不如成人稳定,所以很难用负压来分析儿童听力下降及耳呜.3岁以下儿童分泌性中耳炎中耳积液影响疾病.Palmu等通过对329例2岁以下儿童的鼓室导纳图语言,心理及智力发育,因此及时发现中耳积液并及时治疗显(峰压值<一100daPa)的临床观察,得出儿童C型鼓室导纳图得尤为重要].中耳积液与B鼓室压图的临床联系密切,报中仅有15%的中耳存在积液.39(6):581—529.KaltreiderHB.HypersensitivitypneumonitislJj.westJMed,l993Nov,159(5):570-578.Gudmm~dssonG,BoschA.DavidsonBL.以nf.Interleukin一10modu一1arestIleseverityofhypersensitivitypneumonitisinmice【J3.AmJRe—spirCellMolBiol,l998,19(5):812.8l8.SchuylerM,GottK,ChemeA.Mediatomofhypersensitivitypneumoni—tisIJJ.JLabClinMed,2000,136(1):29-38.SemenzatoG,AdamiF,MaschioN,eta1.Iinlnuilemechanismsininter—stitiallungdiseases[JJ.Mlergy,2000,55(12):l103.1120.DakhamaA.Israe1.AssayagE.ConnierY.Roleofinterleukin.2in山e 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Reentgenol1995,165(4):807—811.收稿日期:2007.09-02修回日期:2007—11-08……吲?608?医学综述2008年2月第14卷第4期MedicalRecaoitulate,Feb2OO8,V o1.14,No.42镫骨肌声反射当耳受到足够强度及刺激时间的声音,引起镫骨肌收缩,称为镫骨肌声反射.正常人镫骨肌声反射可用同侧声刺激亦可用对侧交叉声刺激引出.与此同时,镫骨肌反射阈值的观察不能忽略,临床通常测试500,1000,2000,4000Hz几个频率.正常耳镫骨肌声反射阈值为75～100dB,不同频率刺激声反射阈有12～20dB的差别,同侧声反射阈比对侧低2～16dB. 目前认为,声反射临床意义远远超过鼓室导抗图及静态声导抗值的临床意义,声反射是传导性中耳病变的敏感指标,对于纯音听阈测试难于或无法掩蔽的病例,可借助声反射确定有无传导性听力损失成分的存在,双侧传导性听力损失患者所有声反射均无法引出.vss等在鼓膜切开术前验证中耳积液的存在,发现镫骨肌声反射阈值与反射幅度较鼓室峰压值及鼓室梯度有更好的预见性.Fiellau—Nikolajsenl7通过实验证实,负压型鼓室压图结合同侧声反射的消失高度考虑鼓室积液的存在,国内听力学者实践得出相似结论,负压型鼓室压图结合声反射阈>ll5dB可作为中耳积液的标志,且阳性预测值达98%.3鼓室图宽度鼓室导抗图的梯度值是表示鼓室导抗图曲线陡峭程度的重要指标.计算方法主要有比值法和压力范围法两种,前者以峰压点两侧各50daPa范围内所切割的一段曲线高度与峰压点处全高度的比值表示,后者以峰压点两侧减少50%振幅处之距离表示.美国言语及听力学会建议压力范围法,儿童正常值范围是60～150daPa,成人正常值范围是50～110daPa, 超过此正常值范围临床考虑中耳积液.由于鼓室积液,中耳出现高阻力致静态声导纳减少,图形变宽,压力范围增高.有学者建立实验性中耳积液大鼠模型,利用GSI.33VersionII型中耳分析仪,加用自制探头,分别对建模前后的大鼠进行鼓室导抗检测发现梯度值的变化能够灵敏地反映了大鼠中耳积液的性质.clvde等通过大量儿童分泌性中耳炎病例分析,发现梯度与儿童中耳积液临床关系密切,且梯度值越大,鼓室积液可能性越大.国外也有学者使用磁共振技术证实鼓室压图的梯度是诊断中耳积液的灵敏指标,鼓室梯度对判断中耳积液的质与量有预见性价值…’J.在Nozza等的研究中,他们对两组预行鼓膜切开术的儿童进行鼓室声导抗检查,并计算出鼓室宽度,然后以手术证实有无积液,结果得出有鼓室积液组鼓室图宽度平均值为373daPa,无鼓室积液组平均值为216daPa,有鼓室积液组的鼓室宽度显着高于无鼓室积液组. 因此认为,鼓室图宽度是诊断儿童中耳积液的最佳指标.4多频率探测音鼓室导抗测试多频率探测音鼓室导抗测试原理是利用从低频到高频不同的探测音对声导纳的影响,对质量与劲度因素进行综合判断,根据测得中耳动态特征来判断中耳疾患情况.应用频率范围为250～2000Hz,当低频探测音时,中耳劲度声纳为主导,主要反映中耳系统的劲度特征,也可反映探头所密封的耳道内气体的体积;而高频探测音时,中耳质量声纳为主导,反映了鼓膜和听骨的质量特性,处于共振频率时,中耳的质量声纳与劲度声纳相等,可以综合对鼓膜完整的中耳病变提供诊断依据.正常耳之共振频率为650～1400Hz左右,中耳共振频率在600Hz以下者,应考虑中耳积液之可能.分泌性中耳炎在其不同的病理时期,中耳积液的质与量不断地发生变化.当中耳积液量增多,质量因素占主导,中耳共振频率随之降低,随着积液量的吸收,共振频率渐高,待液体完全消失后, 中耳共振频率即可完全恢复正常,因此,多频率扫描导抗测试不仅可以提示中耳是否有积液,也可以作为评价分泌性中耳炎疗效的指标.邹剑等对鼓室负压<150daPa的儿童分泌性中耳炎患者进行中耳分析,得出其共振频率平均值为(468.42±100.28)Hz,与正常组(1043.18±227.37)Hz差异有显着性.苏芳等对68例c型曲线的患者行多频鼓室导纳测试得出,中耳共振频率范围为250～1050Hz,均值为350Hz, 明显向低频侧移动.甚至有报道多频鼓室导纳测试诊断鼓室积液的有效率达100%,当然不排除偶然性因素导致研究者做出该论断.综上所述,负压型鼓室压图与鼓室积液存在临床相关性,但具体认同目前存在一定分歧.Nozza等n认为,不能单凭负压鼓室峰压值将正常耳与中耳积液耳区别开.PaPa等通过实验证实负压型鼓室压图在预见鼓室积液的准确性只有50%,因此,在考虑负压型鼓室压图与鼓室积液临床联系时, 需要将病史,纯音听阈测试及多项声导抗指标结合考虑,而且遇到同样情况,还需将年龄,性别及种族等多种因素一起考虑[I9’.参考文献:[1]OnuskoE.Tympanometry[J].AmFaroPhysician,2OO4,70(9):1713一l72o.[2]GravelJ,RobertsJ,RoushJ,et01.Earlyotitismediawitheffusion, hearingloss.andauditoryprocessesatschoolage[JJ.EarHear,2OO6,27(4):353—368.[3]OvesenT,PaaskeB,ElbrondO.Accuracyofanautomaticimpedance apparatusinapopulationwithsecretoryotitismedia;principlesinthe evaluationoftympanometricalfindings[J].AmJOtolaryngol,1993,14 (2):100-104.[4]GmhedeM,BrarnstoflM,31aomsenL,eto1.Accuracyoftympanonlatric middleearpressuredeterminationinsecretoryotitismedia:dose-depen—dentoverestimationrelatedtotheviscosityandamountofmiddleearfluid[J].OtolNeurotol,2005,26(1):5—11.[5]PalranA,SyrjanenR,KilpiT,et.Negativepressuretympanograrosin 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Keywords:Hepatolithiasis;Miniukallyinvasive;Choledochoscope;Lapar oscope随着影像诊断技术的进步,当前对肝内胆管结石的诊断以及结石定位,肝脏的伴随病变均能做到准确,清楚地认识.当前我国肝内胆管结石病的模式更趋向于症状轻型化,范围局限化,病程早期化的特点.在治疗上也从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗.而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段以治愈肝内胆管结石成为治疗的重点J.迄今为止,肝内胆管结石病的微创外科治疗技术方法主要包括腔镜外科技术和内镜治疗技术等.1腹腔镜在肝内胆管结石治疗中的应用腹腔镜胆囊切除术已成为现今治疗胆囊结石的”金标准”.对于肝外胆管结石,大多可以通过腹腔镜联合纤维胆管镜进行处理,其疗效可靠J.而对于肝内胆管结石的处理则更为复杂.1.1腹腔镜肝切除术早期肝内胆管结石只是局部的肝内胆管病变,外科治疗应是彻底的切除病灶,以求达到治愈目的,并恢复胆管系统的生理功能J.邹声泉等综合分析了国内报道的2955例不同术式治疗肝内胆管结石随访资料,结果提示,肝切除术的疗效明显高于非肝切除术.由此可见,肝切除术是治疗肝内胆管结石的理想术式.但是传统的肝切除手术对机体的创伤大,术后恢复慢,并发症发生率也高.1996年AzagTa等首次成功实施肝左外叶切除术.但由于手术风险大,技术难度高和腹腔镜下切肝器械的限制,该手室积液的关系[J].听力学及言语疾病杂志,1998,6(1):34—35. 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