科技成果转化申请表【模板】

科技成果赋权申请书尊敬的校领导：我谨代表科研团队，向贵校提交科技成果赋权申请。

我们希望通过此次赋权，将我们近年来在XX领域取得的突破性成果转化为实际生产力，为我国经济社会发展做出贡献。

一、成果简介我们团队长期致力于XX领域的研究，历经多年技术攻关，成功研发出具有自主知识产权的XX产品（或技术）。

该成果在理论上填补了国内外在该领域的空白，技术水平达到国际领先水平。

该成果具有广泛的应用前景，有望在XX行业产生重大影响。

二、成果转化意义1. 推动产业发展：该项成果的转化将有助于提升我国XX行业的技术水平，推动产业升级，增强我国在国际竞争中的地位。

2. 提高经济效益：通过成果转化，预计可实现年销售收入XX万元，利润XX万元，为学校创造稳定的经济收入来源。

3. 促进人才培养：成果转化过程中，团队成员将有机会参与企业实践，提升自身的创新创业能力，为我国培养更多高素质的科技人才。

4. 社会效益：该项成果的转化将有助于解决XX行业面临的难题，提高人民群众的生活质量，有力支撑国家战略需求。

三、申请赋权理由1. 符合国家政策：根据《中华人民共和国科技成果转化法》等相关法律法规，我们有权要求对取得的科技成果进行赋权。

2. 体现学术价值：成果的赋权将有助于推动学术成果向实际生产力转化，实现学术价值与社会价值的双重提升。

3. 激励科研团队：通过对科技成果的赋权，我们将获得成果转化收益的分配权，从而激发团队成员的积极性和创新精神。

四、赋权具体方案1. 赋予所有权：我们将成果的所有权赋予学校，学校同意将成果转化为实际生产力，并为我们提供必要的支持。

2. 收益分配：在成果转化过程中，我们将按照约定比例获得转化收益。

我们承诺将部分收益用于团队的持续发展和科研投入。

3. 期限安排：我们请求学校在成果赋权期限内（建议为5年）对我们的成果进行授权，期间我们将积极寻求合作伙伴，推动成果转化。

五、保障措施1. 尽职调查：我们将认真履行尽职调查义务，确保成果的真实性、有效性和可行性。

不稳定的缺点，动物试验显示，该活菌制剂可在仔猪肠道中大量定植，仔猪直接使用，有显著的抗哺
乳仔猪腹泻和促进哺乳仔猪生长的功效、并且无残留和猪肉产品安全。 技术特点： 主要技术指标: 微生态制剂每毫升活菌数 1012 以上。
应用范围:仔猪。
技术成熟程度：中试。
投资规模: 200 万。
建设（投产）条件:主要设备：常规微生物操作设备、发酵罐、低温冷冻离心机。原辅材料：脱脂 乳等。厂房及人员：厂房 600 平方米，人员 50 人。水电及配套设施：水：30T/h,电：280KVA，气： 2T 锅炉 1 台。
应用前景：市场和应用需求分析：益生素因具有安全、无毒副作用、无抗药性、无残留，效果显
著等特点，是替代饲料用抗生素的新型绿色饲料添加剂。本项目建设周期只需六个月，年营业收入达
200 万人民币，投资回收期 1 年。全国 2004 年出栏生猪 6.18 亿头，使用芽孢乳杆菌需 3.7 万吨，
该项目具有显著的经济、社会效益和广阔的市场发展前景。
经济效益测算：（计量单位:瓶）生产能力（瓶/年）:100000；生产成本（元/瓶）:6；销售价格（元
/瓶）:20；年销售额（元）:********；年实现利税（元）:********。
转化或合作要求：技术转让（包括使用权转让，所有权转让，专利转让，独家享受专利转让等）， 技术入股，技术合作，合作开发等。
项目方属
性
口学校 √科研机构 口企业 口个人
项目单位简介：南京农业大学是一所直属教育部领导的，以农业和生命科学为优势和特色，农学、
理学、经济学、管理学、工学、文学、法学多学科协调发展的全国重点大学，是国家“211 工程”重点
建设的大学之一。学校现有等 16 个学院 ，11 个博士后流动站、12 个一级学科博士、17 个硕士学

3、科技成果转化项目简介应包括对拟转化成果、合作对象、应用方式等内容。
4、奖励分配方案应包括全体被奖励人及涉及研究所核心技术秘密。
6、科技与管理部重点审核是否适合对外转化，即是否为国防专利、是否涉及研究所核心技术秘密。
7、产业处重点审核专利过往转化状态，即是否已对外许可或转让。
审核意见
所在部门意见
课题组组长签字：
日期：
研究室主任签字：
日期：
科技与管理部意见
业务主管签字：
日期：
部门负责人签字：
日期：
产业处意见
项目主管签字：
日期：
部门负责人签字：
日期：
主管所领导意见
（重点审核是否涉及研究所核心技术秘密）
签字： 日期：
注：1、申请人为专利第一发明人。
2、拟转化方式包括“作价投资、转让、独占许可、排他许可、普通许可、其他（具体补充）”。
8、主管所领导为研究室主管所领导。
附件1:
科技成果转化申请表
日期： 年 月 日
拟转化成果名称
课题编号
拟转化金额（元）
（小写）
拟转化金额（元）
（大写）
拟转化方式
拟合作对象
成果完成人
所在课题组
科技成果转化
项目简介
（可单独附纸介绍）
奖励分配方案
（可单独附纸介绍）
申请人签字
本人承诺全体发明人知晓并同意上述科技成果转化方案及奖励分配方案。
签字： 日期：

成果完成人/转化人意见（手签）：
签字：日期：
部门意见
签字：盖章：日期：
科技成果领导小组办公室意见
签字：盖章：日期：
请双面打印
科技成果转化申请表
技术成果名称及领域
成果完成人
部门
职称
联系方式
成果受让方（附上工商登记信息）
联系人
联系方式
技术成果简介
（可添加附页）
转化方式
□转让□许可□其他
成果转化方案
转让
拟交易价格
许可
将本项技术（含项专利/项软著），普通许可（或排他许可、独占许可）受让方实施该项技术，许可期为年（或许可期限至年月日），限（地域、领域）。许可使用费为首付款万元及销售额%提成。
成果完成人承诺：本人承诺：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成人同意该成果处置和收益分配方案。交易符合国家法律法规和学校各项管理规