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院感科—应知应会内容第一部分医院感染基本概念一、什么是医院感染？（知晓范围：临床）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染：1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
二、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（知晓范围：临床）1.外源性感染：又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境、探视陪护人员等。
通过病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之间，病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。
通过采取严格器械消毒、隔离感染患者、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌操作、保持医院环境的清洁干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效预防和控制。
2.内源性感染：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
医院感染应知应会基本知识一、手卫生1、医务人员手卫生是指什么？医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。
2、什么叫卫生手消毒？医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3、卫生手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？减少暂居菌。
4、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？清除或者杀灭暂居菌,减少常居菌。
5、速干手消毒剂的特点是什么?作用迅速，但不具有持续抗菌活性。
6、外科手消毒剂的突出特点是什么？作用缓慢，但具有持续抗菌活性。
7、有效的洗手设施包括哪些必备要素？洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。
8、手消毒效果应达到如下相应要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2;外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
9、手卫生的5个重要时刻：二前三后：接触患者前;无菌操作前；接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液体液后。
10、哪些情况必须洗手不能卫生手消毒？如厕之后；手部有明显污染时;接触可形成孢子的微生物之后。
11、外科手消毒应遵循哪些原则？先洗手，后消毒。
不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒.12、对医务人员手有哪些特殊要求？指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指等装饰物;不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。
13、洗手不可忽视的环节有哪些?掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。
14、七步洗手法是指哪七步？（内、外、夹、弓、大、立、腕)15、如何保证卫生手消毒的效果?速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓；速干手消毒剂要全覆盖,确保不留死角;揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果；揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间.16、手卫生合格的标准是什么？卫生手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2.外科手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
二、消毒、隔离、标准预防1、清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。
三甲复审院感重点掌握应知应会内容（简要版）1、职业暴露处置流程现场紧急处置：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端近心端到远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。
（4）若伤口较大需要包扎时，到急诊门诊进行缝合包扎处理。
（5）确认暴露源的性质。
上报：（1）暴露源为阴性时，发生职业暴露的员工上报异常事件。
（2）暴露源为阳性或不清时，填《职业暴露登记表》，科主任、护士长签字后去医院感染管理办公室办理登记及检查单，去公共卫生科免疫接种，去检验科抽血化验。
复查：（暴露后1个月、3个月、6个月）到医院感染管理办公室开具相应检验单进行复查,同时会接到健康管理中心随访电话或短信。
2、医院感染暴发报告流程和处置预案逐级上报。
发现人上报科主任或护士长，科室（科主任为第一责任人）确认后报医院感染管理办公室，夜间报医院总值班。
处置预案：（1）流行病学调查，核实诊断，确认暴发。
立即启动《医院感染暴发应急处置预案》；（2）救治感染患者，遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，对其他可能的感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，必要时请院外专家会诊（3）流行病学深入调查，查找传染源，明确传播途径；（4）采取消毒隔离措施，隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群；（5）确诊为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》的有关规定进行处理；（6）应急反应的终止：暴发事件隐患或相关危险因素消除，或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，方可终止应急反应。
3、多重耐药菌相关知识3.1多重耐药菌定义临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
纳入管理的多重耐药菌（MDRO）：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药结核分枝杆菌。
![三甲评审院感内容[整理版]](https://img.taocdn.com/s1/m/ff1cf66eba0d4a7303763a89.png)
三甲评审院感内容[整理版]二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
评审结果扣分原因不符评审标准评审要点评审细则需提供资料得分扣分符合项观察项合项 4(20(1(1 【,】 1.有医院感染管理科。
查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。
依据《医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法》建立医作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院感染管理院感染管理职称。
(0.25分) 工作。
组织，负责医院感染管理工作。
(2.5分) 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。
医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。
至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，有会议记院感染管理现状进行分析,针对资料或会议简报，缺录或会议简报。
(0.25分) 问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。
实。
1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。
查医院感染管理科或3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查质量控制人员。
(0.25分) 看考勤表，缺一项，扣0.25分。
2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。
医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项，责。
(0.25分) 感染委管理员会、医院感染管扣0.25分。
理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。
二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
医院感染管理必备知识点（一）一、何谓医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
说明：（1）下列情况属于医院感染①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
②本次感染直接与上次住院有关。
③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合污染）的感染.④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染.⑥医务人员在医院工作期间获得的感染.（2）下列情况不属于医院感染①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现.③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染,如单独疱疹、弓形体病、水痘等.④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
这点很重要，希望临床医生关注！二、医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，如果仅仅是怀疑，则为疑似医院感染暴发三、三级综合医院医院感染标准是什么?1、医院感染率≤10％2、一类手术切口感染率≤0.5%3、常规器械消毒灭菌合格率100%4、无菌手术切口甲级愈合率≥97%5、医院感染漏报率≤10%四、常见的医院感染有哪些？答：1、下呼吸道感染2、呼吸机相关性肺炎3、导尿管相关泌尿道感染4、导管相关血流感染5、泌尿道感染6、胃肠道感染7、手术切口感染6、皮肤软组织感染8、上呼吸道感染五、何谓医院感染患病率?医院感染患病率指某一特定时间内住院病例中新旧医院感染病例所占的比例。
计算公式为:医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次)数×100％观察期间实际调查的住院患者人数六、何谓医院感染的现患率调查？医院感染的现患调查指在特定的时间、特定的范围内对住院患者中医院感染病例分布状况、及得出医院感染患病率的调查,也称医院感染横断面调查，要求医院每年进行一次调查。
院感科等级评审应知应会手册内容1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。
3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。
6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。
7、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。
8、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
10、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。
11、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则：（1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。
12、洗手或手消毒指证：（1）直接接触每个病人前后；（2）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时；（3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；（4）穿脱隔离衣前后、摘手套后；（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。
13、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。
第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。
第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。
总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。
3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。
（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。
（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。
（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。
（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。
（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。
（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。
（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。
6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。
三甲复审应知应会院感知识1、艾滋病病毒职业暴露可以分几级？答：三级。
2、发生什么情形时，可以确定为艾滋病病毒职业暴露的一级暴露？答：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
3、发生什么情形时，可以确定为艾滋病病毒职业暴露的二级暴露？答：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺。
4、发生什么情形时，可以确定为艾滋病病毒职业暴露的三级暴露？答：暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
5、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后的预防性用药方案是什么？答：预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。
6、标准预防基本原则是？答：（1）一视同仁原则：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
（2）双向防护原则：既要保护医务人员，也要保护患者，预防感染源在医务人员与患者之间的传播。
（3）根据疾病的主要传播途径，在标准预防的基础上应采取相应的隔离措施。
7、呼吸道感染患者在候诊区内相互间保持至少多少间距？答： 1米以上的间距。
8、个人防护用品指的是什么？答：个人防护用品是用于保护医务人员避免接触病原体的各种屏障用品，包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
9、如何正确选择和穿戴个人防护用品？答：（1）进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等的诊疗工作时应戴手套。
（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生体液、分泌物等喷溅到面部时应戴医用外科口罩、面罩或护目镜；（3）有可能发生体液、分泌物等大面积喷溅或者有可能污染身体时，应穿隔离衣或防水围裙。
10、什么情况下需要带一次性使用医用橡胶检查手套？答：有可能接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴一次性使用医用橡胶检查手套。
11、什么情况下需要带一次性使用灭菌橡胶外科手套？答：进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴一次性使用灭菌橡胶外科手套。
三甲达标医院感染应知应会知识目录1.近年来卫生部发布的有关感染法律法规、规章、规范及标准有哪些？ (1)《中华人民共和国传染病防治法》 (1)2. 我国将传染病分为几类？ (1)3.医疗机构发现传染病时应当采取哪些措施？ (1)4.出现传染病爆发、流行时，要采取哪些措施？ (2)《医院感染管理办法》 (2)5.《医院感染管理办法》对医院感染管理组织有何要求？ (2)6.医院感染管理委员会由哪些人员组成？ (2)7.医院感染管理委员会的职责是什么？ (2)8.医院感染的报告制度有哪些？ (3)《医院感染诊断标准(试行)》 (3)9.什么是医院感染？ (3)10.哪些情况属于医院感染？ (3)11.哪些情况不属于医院感染？ (3)《医院感染暴发报告及处置管理规范》 (4)12.什么是医院感染暴发? (4)13.什么是疑似医院感染暴发? (4)14.医院感染爆发流行时该如何处置？ (4)《消毒管理办法》 (4)15.消毒灭菌的原则是什么？ (4)16.医疗卫生机构对购进消毒产品有何要求？ (4)17.医疗卫生机构违反《消毒管理办法》有关规定时，该如何处理？ (4)《医院隔离技术规范》 (4)18.如何对不同传播途径的疾进行病隔离与预防？ (4)19.隔离标志有哪些？ (5)20.呼吸道传染病病区的隔离要求有哪些？ (5)21.接触隔离要求有哪些？ (5)22.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？ (5)《医务人员手卫生规范》 (6)23.什么叫手卫生？ (6)24.洗手与卫生手消毒的原则是什么？ (6)25.哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？ (6)26.医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？ (6)《血源性病原体职业接触防护导则》 (6)27.血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？ (6)28.什么是标准预防？ (7)29.医疗机构标准预防的要求包括哪些？ (7)30.什么是安全注射？ (7)31.实现安全注射的措施有哪些？ (7)《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 (7)32.卫生部要求医疗机构应当哪些耐药菌加强目标性监测？ (7)33.预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？ (7)《卫生部发布<医院消毒供应中心第1部分：管理规范>等6项卫生行业标准通告》 (7)34.医疗机构对诊疗器械、器具和物品的消毒灭菌如何管理？ (8)35.外来医疗器械如何处理？ (8)36.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程 (8)《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》 (8)38.滋病病毒职业暴露分几级？ (8)39.针刺伤时如何处理？ (8)《医疗废物管理条例》 (8)40.什么是医疗废物？ (8)41.医疗卫生机构是否需要对医疗废物进行登记？ (9)42.医疗废物载运送过程中应注意哪些？ (9)43.对医疗卫生机构产生的污水有何要求？ (9)44.医疗废物处置费用由谁支付？ (9)《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 (9)45.医疗垃圾分为哪几类？ (9)46.盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？ (9)47.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？ (9)48.医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备有什么要求？ (9)49.医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？ (10)50.医疗垃圾流失该如何处理？ (10)51.医疗卫生机构对医疗废物处置人员要做好哪些职业安全防护？ (10)《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》 (10)52.使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？ (10)53.使用后的输液瓶是否属于医疗废物？ (11)《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》 (11)54.产妇分娩后胎盘如何处理？ (11)《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南(2009年修订版)》 (11)55.甲型H1N1流感患者隔离的原则是什么？ (11)56.甲型H1N1流感的防护分为哪几级？ (11)《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》 (11)58.如何预防导尿管相关尿路感染？ (12)59.如何预防外科切口医院感染？ (12)60.如何让预防呼吸机相关性肺炎？ (12)《医疗机构血液透析室管理规范》 (12)61.何谓血液透析器复用？ (12)62.哪些病人的血液透析器不可用？ (12)63.对透析用水的水质要求有哪些？ (12)64. 血液透析器的复用次数是多少？ (12)65.三级医院感染控制质量监测指标有哪些？ (12)医院感染管理应知应会知识1. 近年来卫生部发布的有关感染法律法规、规章、规范及标准有哪些？法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法(试行)》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》规范及标准2001年医院感染诊断标准(试行)2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范2010年医疗机构血液透析室管理规范《中华人民共和国传染病防治法》1989.2.21颁布，1989.9.1起施行；2004.8.28修订，2004.12.1起施行2. 我国将传染病分为几类？传染病分为甲类、乙类、丙类。
三甲评审应知应会-院感部分1、我院住院患者院感率是多少？全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。
ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。
（重点记住评审前一个季度）2、医院感染概念及上报要求？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。
3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。
4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。
科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。
科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。
5、医院感染监测有哪些方面？包括综合性监测、目标性监测。
本院目标性监测包括：三大导管相关感染（呼吸机、导尿管、血导管）监测、手术部位感染（骨科人工关节置换术）监测，监测结果统计汇总在季度《院感通讯》中。
6、标准预防概念、基本特点及措施？认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施。
根据传播途径采取接触隔离（蓝色），飞沫隔离（粉红色），空气隔离（黄色）等。
个人防护用品：口罩、手套、帽子、隔离衣、防护服、防水围裙、护目镜、面罩等，根据传播途径使用相应的防护用品。
标准预防的基本特点：⑴一视同仁血源性疾病、非血源性疾病的传播均要预防；⑵双向防护既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；⑶三种隔离根据疾病主要传播途径，采取相应措施：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
标准预防的具体措施有哪些?（了解）(1)可能接触病人血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
(2)可能发生血液、体液飞溅到工作人员面部时，工作人员应当戴手套和具有防渗透性能的口罩、防护眼镜。
(3)可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
(4)工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
(5)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。
7、职业暴露（针刺伤、锐器伤）处置及上报流程？职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
职业暴露处置及上报流程：职业暴露后→立即局部处理（挤血、冲洗、消毒）→报告科主任/护士长，报告院感科并填写职业暴露登记表→根据感染源及暴露程度进行抗原检测，必要时预防使用相关药物→定期随访追踪→上报疾控中心（HIV）→阳性者治疗用药。
简洁记法：一挤、二冲、三消、四报告。
8、职业暴露的预防措施（了解）（1）在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（2）禁止将使用后的一次性针头用双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
（3）手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。
（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
（5）进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或手消毒。
（6）有可能发生病人血液、体液飞溅到面部时，应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生病人血液、体液大面积飞溅时，应穿戴防渗透性能的隔离衣或围裙。
（7）处理污物时，严禁用手直接抓取，尤其不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。
9、医疗废物分类处置措施？医疗废物分为五大类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物。
医疗废物严禁混放入生活垃圾中，处置间上锁或安装门禁，严禁流失、盗取。
（1）感染性废物（病理性、药物性）放入黄袋，使用后的针筒和输液器（毁形后）视为感染性废物放入黄袋；（2）生活垃圾放入黑袋，未被污染的输液袋（瓶）视为生活垃圾放入黑袋；（3）锐器、玻璃安瓿、破碎玻璃等损伤性废物要置于利器盒中；（4）有化疗药物的医疗废物单独放置在黄色垃圾袋中，袋外贴标签注明为化疗药物；（5）放射性废弃物置入红色垃圾袋中。
10、我院按照危急值流程报告的多重耐药菌有哪几种？（医务人员重点熟记）MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、CRE （耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌，常见有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）、CR-PA耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌。
★11、多重耐药菌防控的措施有哪些？（医务人员重点熟记）多重耐药菌（MDRO）：是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
防控措施按接触隔离要求执行：①医生开出“接触隔离”医嘱；②单间隔离（无条件时床边隔离：同种耐药菌放一间，应限制患者的活动范围），做好标识（床头卡、腕带蓝色标识）；③启用专用防护用品箱，床尾放置手消剂，严格执行手卫生（“二前三后”）。
接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，离开隔离病室前，接触污染物品后，应摘除手套、洗手和／或手消毒；如进行与病人或其环境有大面积接触的操作时，要加穿隔离衣；④病人专用垃圾桶，医疗废物和病人用品使用双层黄色垃圾袋盛装，使用后锐器放置在锐器盒中；⑤病人到医技科室检查时应核对病人信息（腕带蓝色标识），检查结束后做好终末消毒；⑥与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品(如听诊器、血压计、体温表、输液架等)专人专用并及时消毒处理；加强病室的环境/物表清洁消毒；⑦做好对护工、病人及其家属的宣教；⑧合理使用抗菌药物，抗菌药物治疗使用前有样必采，限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%，按药敏调整用药方案；⑨患者标本连续2次(间隔>24小时)耐药菌培养阴性或已痊愈无标本可送，方可解除隔离。
⑩多重耐药菌患者出院后做好床单位和病室环境物表的终末消毒。
12、手卫生规范要求？（1）手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（2）手卫生设施包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、七步洗手图（六步洗手法+ 洗手腕）、擦手纸、快速手消剂。
（3）手卫生指征（WHO要求“二前三后”）：接触患者前；进行无菌操作前；血液体液暴露后；接触患者后；接触患者周围环境后。
（4）七步洗手法：（内、外、夹、弓、大、立、腕）。
手术室、ICU、血透室等重点科室工作人员洗手用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次，认真搓揉双手至少15秒钟。
（5）洗手与卫生手消毒应遵循原则：有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂。
（6）以下情况先洗手→后进行手消毒：①接触病人的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。
②直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后。
13、2019年第二季度重点科室ICU检出前五位感染病原微生物及耐药率75%以上的抗菌药物？（ICU医护人员必须熟记）①鲍曼不动杆菌：头孢唑啉②铜绿假单胞菌：头孢唑啉、亚胺培南、替加不素③粘质沙雷菌：头孢唑啉、阿莫西林/棒酸、头孢西丁、呋喃妥因④克氏柠檬酸杆菌⑤肺炎克雷伯菌：氨苄西林、头孢唑啉、头孢西丁、头孢曲松、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明、氨曲南14、2019年第二季度重点科室ICU三个导管的千日感染率？（ICU医护人员必须熟记）VAP：1.34‰CABSI: 3.83‰CAUTI: 1.18‰15、医院感染危险因素有哪些?（了解）(1)滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；(2)多次侵袭性操作；(3)环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员手，一切医疗器械表面；(4)易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性基础疾病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、放疗或化疗者。
16、导管相关血流感染的预防与控制（SOP）要点？（ICU医护人员熟记）穿手术衣、置导管术时铺大无菌单，严格手卫生，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉，无菌操作，熟练穿刺，应用有效消毒剂消毒穿刺点皮肤，保持接头处无菌等。
17、呼吸机相关性肺炎的预防与控制(SOP)要点? （ICU医护人员熟记）半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作，尽早拔管、鼓励手术后病人(尤其是胸部和上腹部手术病人)早期下床活动，呼吸机管道管理，加强营养、提高免疫力、预防肺部感染等。
18、手术部位感染预防与控制(SOP)要点?（本院开展全髋关节置换、人工股骨头置换手术部位感染目标性监测）（外科、骨科病区医生、监控医护人员熟记）尽可能缩短术前住院时间，避免不必要的备皮，有预防用药指征者应切皮前30分钟静脉给药，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》，接触切口及切口敷料前后均须进行手卫生和严格遵循无菌操作原则，除非必要，尽早拔除引流管。
19、导尿管相关尿路感染的预防与控制(SOP)要点? （ICU医护人员熟记）严格掌握留置导尿适应症，限制导尿管留置时间，插入时注意无菌技术，保持密闭引流，保持尿道口清洁等。
20、隔离要求与标识（1）隔离标识：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
应在做好标准预防的基础上，实施相应隔离措施。
（2）经空气传播的疾病，如SARS、人禽流感、甲流、开放性肺结核、水痘、麻疹等，须实施严密的空气传播隔离。
（3）经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，必须飞沫传播隔离。
（4）经接触传播疾病，如多重耐药菌(MDR)感染、乙肝、HIV、皮肤感染等，医院内最为常见，必须进行接触隔离。
