医院护理记录单模板
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医院护理记录单范文
医院护理记录单范文护理记录单是医院护理工作中的一项重要文件，用于记录患者在医院期间的护理情况。
它包含了患者的基本信息、护理措施、护理效果等内容，不仅有助于医护人员对患者的护理工作进行监督和评估，也为后续医疗工作提供了重要的参考依据。
以下是一份医院护理记录单的例子。
护理记录单病区：床号：入院日期：2024年12月10日住院日数：5主治医生：李医生责任护士：张护士一、生命体征日期/时间体温（℃）脉搏（次/min）呼吸（次/min）血压（mmHg）12月10日08:0037.28018120/8012月10日12:0037.58820118/7812月10日16:0037.38422120/8212月10日20:0037.07819122/84二、护理措施日期/时间护理措施护理效果护士签名12月10日08:00监测生命体征稳定张护士12月10日 08:30 为患者测量血糖水平血糖值为6.2mmol/L 张护士12月10日09:00给予患者服药顺利完成张护士12月10日09:30帮助患者进行床位活动患者能够完成轻度活动张护士12月10日10:00监测术后切口情况无异常张护士......三、护理观察与评估日期/时间护理观察与评估护士签名12月10日08:00患者精神状况良好，表情自然，与家属交流稳定张护士12月10日08:30患者轻度恶心，提示患者遵医嘱多卧床休息张护士12月10日09:00患者服药后没有不适感12月10日09:30患者床位活动后精神状态好，意识清醒张护士12月10日10:00术后切口无明显红肿、渗液或感染迹象张护士......四、其他事项：1.患者自入院以来精神状况良好，配合护理和医生的治疗。
2.患者饮食正常，三餐均能吃完。
3.患者排尿正常，无异常情况。
5.患者伤口略有疼痛感，及时给予镇痛措施减轻疼痛。
六、总结：王女士入院以来，患者的生命体征、护理措施和护理效果均正常。
患者的恶心症状有所缓解，能够完成轻度活动，并且患者对治疗和护理工作配合度高，康复情况良好。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板引言概述：医院病房护理记录模板是医疗机构为了规范病房护理工作而设计的一种工具。
它能够帮助医护人员准确记录患者的生理状况、护理措施以及治疗效果等重要信息，为医疗过程提供有力的支持。
本文将介绍医院病房护理记录模板的五个部分，包括患者基本信息、护理记录、生命体征、护理措施和医嘱执行情况。
一、患者基本信息：1.1 患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的记录，方便医护人员快速了解患者的身份和病历信息。
1.2 患者过敏史、病史、手术史等详细记录，为医护人员提供全面的病情了解，以便制定个性化的护理方案。
1.3 患者家属联系方式的记录，方便医护人员与家属沟通，及时了解患者的动态变化。
二、护理记录：2.1 患者入院时间、病情变化、护理措施等详细记录，为医疗团队提供患者病情的历史信息。
2.2 患者用药情况、疼痛评估、饮食摄入等记录，为医护人员提供患者的生活习惯和治疗效果的参考。
2.3 患者心理状况、家属陪护情况等记录，为医护人员了解患者的心理需求和家庭支持情况。
三、生命体征：3.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，方便医护人员监测患者的生理状况和病情变化。
3.2 患者意识状态、瞳孔反应等神经系统检查的记录，为医护人员评估患者的神经功能。
3.3 患者血氧饱和度、尿量等其他重要指标的记录，为医护人员全面评估患者的健康状况。
四、护理措施：4.1 患者的护理计划、护理重点和护理措施的记录，为医护人员制定科学的护理方案提供依据。
4.2 患者的洗澡、更换衣物、翻身等日常护理的记录，为医护人员了解患者的日常生活情况。
4.3 患者的疼痛评估、伤口护理、药物给予等特殊护理的记录，为医护人员评估护理效果和调整护理方案。
五、医嘱执行情况：5.1 患者的医嘱执行情况的记录，包括药物给予、检查项目完成情况等，为医护人员了解患者的治疗进展提供参考。
5.2 患者的病情观察、治疗效果评估等记录，为医护人员及时调整治疗方案提供依据。
压疮护理记录单【范本模板】
XXX 压疮护理记录单
科室：床号：姓名：住院号: 诊断：入院日期：
日期压
疮
级
别
压
疮
部
位
压疮大小
cm
疮面情况
分泌物
周边皮肤浸润潜行
处理记录（包括所用清洗溶液、敷料名称）
签名
量性状
长宽深
水
泡
颜色少中多
血
清
脓
性
恶
臭
红
晕
水
肿
浸
泽
红
疹
位置长
cm
宽
cm
填表说明：压疮护理记录于首次发现压疮和每次压疮换药后填写。
压疮级别：根据压疮分级标准评估后填写；压疮部位：填写下面示意图相应序号，在图谱上用“”标记具体部位；侧面的在中心线前的填写与正面临近序号,后的填写与背面临近序号；潜行位置描述：以中心线头、尾分别为12点、6点记录。
压疮最终结果：( ）压疮治愈（）压疮好转( ）压疮无变化具体时间: 护士签字：
压疮分级标准
级别定义表现
Ⅰ级皮肤完整出现以指压不会
变白的红印;
皮肤完整但发红；
Ⅱ级表皮或真皮受损，但尚未穿
透真皮层；
疼痛、水泡、破皮或小浅坑；
Ⅲ级表皮与真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜
及肌层；有不规则性状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感；
Ⅳ级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构; 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。
邯郸明仁医院压疮护理记录。
护理记录单书写模板
神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软， 宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
医院手术护理记录单
器械护士 巡回护士
术 前 关体腔前 关体腔后 备 注
333
附件 32
手术护理记录
术前意识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
药物过敏史 □ 无 □有
术
□是 □否
处理： □常规 □标准预防
前 感染性
访
HBsAg： □ 阴性 □ 阳性 抗-HCV -：□阴性□阳性 抗 HIV：□阴性 □阳性 疾病情况
附件 32
医院手术护理记录单
病区
床号
住院号
姓名 术前诊断 手术日期 手术开始时间 患者出室时间
性别 □男 □女 年龄 岁 体重 Kg 手术间
手术类别: □择期 □急诊
手术名称
年 月 日 麻醉方式：
主刀医师
手术结束时间
手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
□ 病房
物品名称
术中 出入液量
□有 □无
全血
ml
血小板 个治疗量术中输Fra bibliotek总液量输血反应： □有 □无
红细胞悬液
U 血浆
ml
其它
巡回护士：
ml 手术出血量
ml 术中尿量
ml
标本送检 术 切口以外 后 皮肤状况
交 静脉通道 接
引流管
放置情况
□有 □无
□常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
□ 同术前 □有变化
部位：
布巾钳 卵圆钳 持针器 直血管钳 弯血管钳 蚊式钳 组织钳 鼠齿钳 刀柄 镊子 剪刀 拉钩 吸引器头 长血管钳 压肠板 加器械
术前
器械物品查对登记
器械物品数目 关前
关后
物品名称
住院病人首次护理记录单模板
住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。
哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。
不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。
哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。
刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。
比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。
别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。
那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。
所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。
比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。
有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。
再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。
你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。
一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。
医院新生儿护理记录单模板
新生儿护理记录单
体重：
3000g
姓名：
年龄：
性别：
床号：+
出生日期：
2020-5-5
日
期
时
间
体
温
℃
呼
吸
精神
皮肤情况
喂养
大便
小
便
眼分泌物
脐
带
基础护理
项
目
特殊症状护理措施
签名
哭
声
洪
亮
哭
声
差
红
润
黄染
发绀
纯母乳
线乳
配方乳
吸吮
吞咽
颜色
形状
量
g
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
5-5
18:40
36.2
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
1.维生素K1注射液3mg肌注
2.卡介苗注射液0.1cfu皮内注射
3.乙肝疫苗注射液10ug肌注
新生儿，女，系第三胎孕足月，于18:20分顺利刨出，体重3000g阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，结扎脐带后，于18:40分抱回母婴同室病房，遵医嘱给予新生儿护理，按需哺乳，嘱其勤换尿布，取侧卧位保暖。
杨在英
20:40
36.5
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
新生儿面色红润，哭声响亮，吸吮吞咽正常，嘱家属取侧卧位、保暖，按需哺乳，勤换尿布。
杨在英
5-9
体重：
3000g
姓名：
年龄：
性别：
床号：+
出生日期：
2020-5-5
日
期
时
间
体
温
℃
呼
吸
精神
皮肤情况
喂养
大便
小
便
眼分泌物
脐
带
基础护理
项
目
特殊症状护理措施
签名
哭
声
洪
亮
哭
声
差
红
润
黄染
发绀
纯母乳
线乳
配方乳
吸吮
吞咽
颜色
形状
量
g
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
5-5
18:40
36.2
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
1.维生素K1注射液3mg肌注
2.卡介苗注射液0.1cfu皮内注射
3.乙肝疫苗注射液10ug肌注
新生儿，女，系第三胎孕足月，于18:20分顺利刨出，体重3000g阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，结扎脐带后，于18:40分抱回母婴同室病房，遵医嘱给予新生儿护理，按需哺乳，嘱其勤换尿布，取侧卧位保暖。
杨在英
20:40
36.5
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
新生儿面色红润，哭声响亮，吸吮吞咽正常，嘱家属取侧卧位、保暖，按需哺乳，勤换尿布。
杨在英
5-9
护理记录单模版
下（胸腔镜下），行--手
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。