国家免费孕前优生健康检查项目-附件4知情同意书

参加免费孕前优生健康检查通知单
待孕夫妇：
你们好！
为了健康哺育下一代，金沙县罗马社区卫生服务中心为待孕夫妇免费进行孕前优生健康检查。

具体事项通知如下：
一、检查时间与地点：
检查时间：周一至周五上午8：30至12：00结束。

检查地点：金沙县罗马社区卫生服务中心（开明同心城B区6栋2楼）。

二、开展孕前优生健康检查优点：
开展免费孕前优生健康检查有利于提高待孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识；有利于改善待孕夫妇健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素；有利于从源头上预防出生缺陷，提高出生人口素质。

三、孕前优生健康检查内容：
1、为计划怀孕夫妇提供优生健康教育；
2、体格检查；
3、临床实验室检查；
4、风险评估；
5、咨询指导等孕前优生健康检查。

四、参加优生健康检查流程：
1、签订知情同意书，系统筛查和检查。

2、体格检查。

3、男女生殖系统检查。

4、采集血、尿、阴道分泌物标本。

5、实验室检查。

6、妇科超声常规检查。

7、评估与指导。

五、检查注意事项：
女性检查注意事项：1、检查前三天禁止性生活，禁止阴道上药。

2、月经干净3天后检查为宜。

夫妇双方检查注意事项：勿用早餐、空腹抽血。

六：男方姓名：身份证号：电话：
女方姓名：身份证号：电话：
金沙县罗马社区卫生服务中心。

…………………… 编号： ………………………国家免费孕前优生健康检查项目技术服务国家家庭档案费孕前县（市、区）县级服务机构：省优生省县（市、区）乡（镇）乡级服务机构：健康检基础信息查项丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度目专 身份证号码 用职员 7其他公务员经商 5家务 6教师//服务业职业 1农民 2工人 3 4…………户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）…………户口性质 1农业户口（）2非农业户口含界定为农村居民者………………………文化程度出生年月年龄妻子姓名民族身份证号码其他 7职员/公务员/教师 6家务 5经商 4服务业 3工人 2农民 1 职业户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质 1农业户口（） 2非农业户口含界定为农村居民者妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话填写日期 年 月 日 医师签名国家人口和计划生育委员会编制．…… ………… ……………… 检查生免费孕前优健康…………… 知情同意书国家 免费为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育孕 政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

前个月内进行，内容包括优孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风生险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊健康娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的检健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防查 出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

项孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素目由于怀孕、进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

专胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此用尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有……生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）………… 的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，经国务院批准，2010年4月22日国家免费孕前优生健康检查项目正式启动。

为科学规范组织实施国家免费孕前优生健康检查项目试点工作，特制定本规范。

一、服务对象试点地区符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。

二、服务目的（一）提高计划妊娠比例；（二）提高计划怀孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识；（三）改善计划怀孕夫妇健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质。

三、服务内容主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。

具体服务内容共19项见附件1，服务内容示意图见附件2。

（一）优生健康教育。

通过多种方式，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。

与计划怀孕夫妇充分沟通，了解需求，建立良好人际关系。

积极引导夫妇接受知识、转变态度、改变行为，共同接受孕前优生健康检查，做好孕前准备。

1．优生健康教育主要内容。

（1）与怀孕生育有关的心理、生理基本知识；（2）实行计划妊娠的重要性和基本方法，以及孕前准备的主要内容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育的影响；（4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药物及环境有害因素等对孕育的影响；（5）预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施；（6）孕前优生健康检查的主要目的及内容等。

2．优生健康教育主要形式和要求。

（1）设置优生健康教育宣传栏。

在县、乡计划生育技术服务机构和村计划生育服务室的户外及室内明显处设置优生健康教育宣传栏。

（2）提供优生健康教育资料。

在县、乡计划生育技术服务机构的咨询台、候诊区、接诊室，以及人口学校与村计划生育服务室等场所，放置优生健康教育折页、健康教育处方、健康教育手册等资料。