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经阴道三维超声评估妊娠期宫颈预测早产的临床研究作者：陈兰香来源：《中国当代医药》2013年第27期[摘要] 目的评价三维超声检查宫颈的临床应用价值。
方法回顾性分析2011年6月～2013年5月来本院进行建卡产前检查的孕妇资料，选择妊娠28～37周早产的28例孕妇为研究组，28例孕周≥37周足月分娩孕妇为对照组。
对两组孕妇在第22、27、31、35周采用经阴道三维超声检测宫颈结构，研究各项超声监测指标与先兆早产预后的相关性。
结果研究组和对照组的宫颈长度随着妊娠周数的增加而减小；宫颈指数随着妊娠周数的增加而增加；研究组宫颈长度均值3 cm；研究组的宫颈指数均值>0.5，对照组宫颈指数均值[关键词] 经阴道三维超声；宫颈检测；早产预测[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0093-02早产是指妊娠满28周至不足37周的分娩，国内早产率占分娩总数的5%～15%，早产已成为导致新生儿死亡和患病的首要原因[1]。
尽早发现并治疗早产是降低围生儿死亡的关键，但目前早产预测没有统一的技术指标，本文采用经阴道采用三维超声评估妊娠期宫颈结构各项指标，探讨各项指标与早产发生的关系，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2011年6月～2013年4月来本院建卡产前检查的孕妇200例的资料，年龄18～35岁，单胎初产、人工流产次数≤2次，孕周22～35周。
产妇均签署知情同意书，愿意跟踪随访复查。
所有孕妇均排除有严重妊娠合并症和并发症、晚期流产史及中期妊娠引产史、先天性子宫异常、胎儿畸形、胎盘异常、阴道炎、宫颈异常及有手术史者。
剔除纳入后发现不符合筛选条件的病例。
退出标准：①无产科指征自动要求引产终止妊娠者；②出现严重不良事件者；③观察期内出现严重并发症者；④不愿意继续进行临床研究者。
其中，选择妊娠28～37周早产的28例孕妇为研究组，孕周≥37周足月分娩的孕妇28例为对照组，两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
·综述·早产预测的研究进展蒋凌星 朱大伟 郑秀鳪 李力作者单位：４０００４２重庆，陆军特色医学中心妇产科，陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所（朱大伟，郑秀鳪，李力）；陆军军医大学基础医学院学员四大队（蒋凌星）通讯作者：李力（ｃｑｌｉｌｉ２０１１＠１６３ ｃｏｍ）【摘要】 国内早产定义为孕２８周至不足３７周的分娩，目前明确的预测早产的方法主要有既往流产史或者早产史以及妊娠中期宫颈长度≤２５ｍｍ。
近年来，超声监测宫颈长度、依据一些生物标志物如胎儿纤连蛋白、胰岛素样生长因子结合蛋白 １、胎盘α微球蛋白 １、炎性因子等对预测早产发生有新的进展。
妊娠结合宫颈长度和宫颈硬度对自发性早产的预测价值较高，对高危孕妇的基因筛查也为临床管控提供参考。
本文将对早产预测的一些新观点和手段进行阐述，以供临床参考。
【关键词】 早产； 预测； 宫颈物理属性； 生物标志物； 基因筛查 早产定义的上限各国相同，都为妊娠３７周，因各国各地区救治水平的不同，早产定义的下限不尽相同，一些发达国家甚至将早产定义的下限设置为孕２０周。
中国早产定义参照ＷＨＯ标准，定义为孕２８周至不足３７周的分娩，依此标准计算，全世界每年有１５００万的早产儿出生，而且这一数字还在增加，早产是导致新生儿死亡的主要原因［１］。
依据目前的救治条件即使早产儿存活，早产的各种并发症，如认知障碍、脑瘫、听力损害、视力损害、神经发育损害等［２］，不仅会给家庭和社会带来很大的经济压力，也增加医院救治耗费的成本和精力，还会使母亲再次妊娠时发生早产的风险增加。
此外，随着国家二胎政策的开放，高龄因素的孕期并发症的增加可能会提前终止妊娠，早产儿的数量将进一步升高。
极早转诊到救治能力强的区域，可以提高早产儿救治的成功率，由此看来早产的预测显得尤为必要。
目前，由于分娩启动是尚未破解的谜题，早产的发生一直悬而未决，现就早产预测的一些新观点进行阐述。
一、早产的分类和危险因素早产按病因分为自发性早产（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｐｒｅｔｅｒｍｂｉｒｔｈ，ｓＰＴＢ）和治疗性早产或者医源性早产。
妊娠时限异常1、流产(abortion)：妊娠在28周前终止，胎儿体重不满1000克者。
占妊娠总数的10-15%。
早期流产（early abortion ）：12周以前；晚期流产（late abortion ）：12周-28周2、先兆流产（threatened abortion）：妊娠28前出现少量阴道流血，轻微腹痛，妇检宫口未开，无组织物排出，子宫大小同月份，经治疗或休息后症状消失，可继续妊娠。
处理：①卧床休息、营养、精神安慰；②VitE；③补充黄体功能；黄体酮；④补充甲状腺素功能；⑤必要时镇静3、难免流产（inevitable abortion）：在先兆流产基础上，流血多，腹痛加重，宫口已开，流产不可避免。
处理：一旦宫口已开至2cm，不再保胎，应尽早促使其完整排出；注意促进子宫收缩，减少出血；必要时清宫抗感染4、不全流产（incomplete abortion）：难免流产继续发展，部分妊娠物已排出，胚胎组织部分或全部滞留于宫腔或嵌流于宫口，反复出血，影响收缩。
处理：出血多→清宫止血、宫缩剂。
失血多、休克→补液、补血、抗休克、抗感染。
晚期流产→静滴催产素，过程同分娩，后用宫缩剂加强。
5、完全流产（complete abortion）：胚胎及附属物全部排出，出血停止，子宫接近正常大小。
处理：若无残留，无感染征象，无需特殊处理。
注意随访：超声、HCG6、稽留流产（missed abortion）：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出。
胎盘因机化可能发生粘连，不易剥离，影响子宫收缩大出血。
雌激素不足、死胎过久→DIC。
处理：①若凝血功能正常，先用雌激素，钙片，提高子宫敏感性。
②＜12孕周，清宫，一次不干净可清2次；③＞12孕周的宫内死胎, 引产，静滴缩宫素。
④若凝血功能障碍，应纠正凝血功能后再清宫。
7、习惯性流产（Habitual abortion）：自然流产发生3次或3次以上者，可在同一月份。
宫颈机能不全的临床诊治进展秦帆; 张琴; 杨丽华【期刊名称】《《中国卫生标准管理》》【年(卷),期】2019(010)006【总页数】4页(P30-33)【关键词】宫颈机能不全; 早产; 宫颈环扎术【作者】秦帆; 张琴; 杨丽华【作者单位】昆明医科大学第二附属医院妇产科云南昆明 650101【正文语种】中文【中图分类】R711宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）又称宫颈功能不全、子宫颈内口松弛或闭锁不全症。
宫颈机能不全发病率约占所有孕妇的0.1%～2.0%[1]，近年来呈上升趋势。
有相关研究表明，宫颈机能不全患者的早产率是非宫颈机能不全者的3倍以上，约占早产的8%～9%[2]。
早产可导致残疾儿的出生或者新生儿死亡，给家庭、社会带来一系列问题。
所以，宫颈机能不全的诊治对于预防流产、早产，改善围产儿结局有重要意义。
现将对宫颈机能不全症的诊治进展做一报道。
1 病因病因尚不完全明确，可能的病因为宫颈峡部括约肌结构异常和功能的缺失，无法承受孕中期及孕后期的宫腔重力，导致宫颈下端延伸、拉长、扩张，最终导致流产或者早产。
主要包括几方面因素：先天性获得，后天性损伤，药物因素等等。
1.1 先天性因素宫颈先天性组织学发育异常主要是子宫颈部结缔组织的主要成分，即胶原纤维减少，或位于宫颈口内的纤维组织出现断裂，造成子宫峡部类括约肌作用消失。
此类人群常常合并先天性子宫畸形，比如单角或双角子宫、子宫纵膈等。
另有研究表明，部分宫颈机能不全是遗传性疾病，与结缔组织代谢相关的基因多态性有关[3]。
1.2 后天性因素临床上常见人工流产过程中反复机械性宫颈扩张；产程中宫颈扩张过快、分娩、引产过程中引起的宫颈裂伤未能很好修复；宫颈病变后行手术治疗，比如宫颈取活检、宫颈锥切术；微波子宫内膜消融术等均可导致宫颈组织结构的损伤[4]；并且还有文献指出产程中急产、中转剖宫产术等均可使宫颈机能不全发生可能性变大。
1.3 药物因素胎儿时期，乙烯雌酚可通过胎盘达到胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成，因此服用乙烯雌酚的孕妇所生女婴宫颈发育异常的风险增高[5]。
妊娠中期超声异常与晚期流产或早产的关系目的探讨妊娠中期经超声诊断的绒毛膜下血肿、胎盘低置状态和宫颈管分离对妊娠结局的影响。
方法回顾性分析2014年1月～2016年12月我院妇产科收治的因妊娠中期先兆流产住院保胎的150例患者的临床资料。
结果单因素分析显示，中孕期绒毛膜下血肿和阴道出血患者晚期流产（早产）发生率高（P＜0.05），多因素分析显示中孕期绒毛膜下血肿（OR=2.430，95%CI为1.019～5.794，P＜0.05）和阴道出血（OR=3.974，95%CI为1.493～10.578，P＜0.01）均为晚期流产或早产的独立影响因素。
结论中孕期绒毛膜下血肿增加了晚期流产（早产）的风险，而胎盘低置状态和宫颈管分离与晚期流产（早产）无关。
[Abstract]Objective To investigate the effect of chorionic hematoma，low status of placenta and cervical canal separation in the second trimester of pregnancy diagnosed by ultrasound on pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 150 cases of puerperas who were hospitalized for treatment of threatened abortion in mid-pregnancy in department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed.Results Single-factor analysis showed that puerperas with chorionic hematoma and vaginal bleeding in the second trimester had higher incidence of abortion （premature birth）in the late pregnancy （P＜0.05）；according to the multivariate analysis，subchorionic hematoma （OR=2.430，95%CI 1.019-5.794，P＜0.05）and vaginal bleeding （OR=3.974，95%CI 1.493-10.578，P＜0.01）in the second trimester were independent risk factors of late abortion or premature delivery.Conclusion Chorionic hematoma in middle pregnancy increases the risk of miscarriage （premature birth）in the late pregnancy，whereas low placental status and separation of the cervical canal are independent of late miscarriage （premature delivery）.[Key words]Chorionic hematoma；Middle trimester of pregnancy；Late abortion；Premature delivery絨毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜和底蜕膜之间，形成血肿。
B超表现为宫腔内宫壁与妊娠囊之间的无回声区。
在妊娠过程中的发生率为4%～48%[1]。
从1981年首次报道SCH与先兆流产的相关性后，SCH作为可能影响妊娠结局的一个重要因素，受到妇产科学基础与临床领域的广泛重视[1]。
此外，除了SCH，还有胎盘低置状态、宫颈管分离或缩短等这些超声异常表现与妊娠结局的关系尚存在争议[2]，还需要大量的临床病例去总结归纳。
其中，宫颈管缩短与晚期流产、早产的关系多有论述[3]，本文旨在揭示妊娠中期SCH、胎盘低置状态、宫颈管分离以及妊娠中期阴道出血与晚期流产或早产的关系，以便指导临床工作中的诊断、干预和治疗。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2014年1月～2016年12月在我院妇产科确诊为宫内早孕并于妊娠12周后出现先兆流产症状患者150例，年龄22～39岁，平均（28.8±3.9）岁，阴道出血者83例（55.3%），SCH者44例（29.3%）、胎盘低置状态者43例（28.7%）、宫颈管分离者20例（13.3%）。
1.2排除标准①孕期产检资料不完整或无明确妊娠结局；②合并严重内或外科基础疾病；③有宫颈管缩短、子宫肌瘤、子宫畸形或复发性流产史的孕妇；④多胎妊娠；⑤剖宫产史；⑥宫颈息肉或宫颈肿瘤导致阴道出血。
1.3诊断标准妊娠中期先兆流产在本研究中是指妊娠12周后出现轻微腹痛或阴道出血症状者或超声诊断SCH或宫颈管分离或胎盘低置状态。
1.4 研究方法回顾性分析患者的年龄、孕产次、有SCH、胎盘低置状态和宫颈管分离、阴道出血以及妊娠结局。
1.5 统计学处理数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，危险因素筛选采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1 妊娠中期先兆流产合并超声异常对妊娠结局影响的单因素分析单因素分析显示，妊娠中期SCH和中孕期阴道出血与晚期流产（早产）发生显著相关（P＜0.05），而胎盘低置状態和宫颈管分离与晚期流产（早产）无相关（P>0.05）（表1）。
2.2 妊娠中期超声异常对妊娠结局影响的多因素分析Logistic回归分析显示，中孕期绒毛膜下血肿（OR=2.430，95%CI为1.019～5.794，P＜0.05）和中孕期阴道出血（OR=3.974，95% CI为1.493～10.578，P ＜0.01）两者均为导致晚期流产或早产的独立影响因素（表2）。
3 讨论3.1 中孕期超声异常对妊娠结局的影响早期流产病因复杂多样[4-6]，包括染色体异常、内分泌因素、免疫紊乱、感染因素、血栓前状态、心理因素以及男性因素等，故本研究未将早孕先兆流产患者列为研究对象，而将研究重点放在孕12周以上先兆流产患者，如合并超声诊断的SCH、胎盘低置状态以及宫颈管扩张患者对妊娠结局的影响。
本研究显示，SCH和（或）阴道出血与晚期流产或早产的发生密切相关，而胎盘低置状态和宫颈管扩张未明显增加晚期流产或早产的发生率。
3.2 绒毛膜下血肿与不良妊娠结局的关系既往研究关于SCH与不良妊娠结局之间的关系存在争议[7-10]，有研究[11-12]认为，SCH只有在同时合并阴道出血时才增高不良妊娠结局发生率，而单独SCH不影响妊娠结局，李清等[13]认为，SCH增加了自然流产的风险，如能继续妊娠，早产或分娩方式不受影响。
分析SCH导致不良妊娠结局的原因，有学者[14]认为可能与感染有关，Yamada等[15]研究显示孕早期超声发现SCH患者于孕中期化验阴道分泌物发现加德纳尔菌增多且乳酸杆菌减少，从而导致孕中晚期容易合并绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盘植入等，从而增加晚期流产、早产以及产后出血发生率，也有研究[14，16]显示不良妊娠结局与血肿位置和大小有关。
张宇迪等[11]认为妊娠早期的SCH可能为正常的生理过程，但是需要关注血肿的随访和变化趋势，大多数妊娠早期SCH会逐渐为机体所吸收，少数血肿逐渐增大或开始就是较重血肿的孕妇要严密观察并根据病情采取相应的处理。
本研究结果显示，SCH为不良妊娠结局的独立影响因素，无论是否合并阴道出血，均增加了晚期流产和早产的发生率，这与国外Tuuli 等[17]综述了7篇文献得出的结论相符。
3.3 SCH的发病机制目前，SCH的病理基础及病因尚不明确，Naeye 等[18]认为其发生可能是胎盘边缘的静脉血窦破裂所致的低压性出血。
Chen等[19]的研究表明，胎盘间充质发育不良与SCH有关。
Yamada 等[15]认为，SCH的发生与感染有关。
Baxi 等[20]认为SCH的发生与血栓形成倾向和自身抗体有关。
Goldstein 等[21]认为可能在妊娠早期胎膜的外侧绒毛膜向蜕膜侵入扩张之际，某些因素促使其释放大量的蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血，进一步出现血肿性胎膜剥离。
总之，这方面的基础研究还要与临床发现的问题紧密结合，从而提高妊娠期保健质量，改善母婴预后。
综上所述，妊娠中期SCH是晚期流产（早产）的独立影响因素，而胎盘低置状态和宫颈管扩张未增高晚期流产或早产发生率。
对于SCH较大或逐渐增大、伴阴道出血、出血时间长或合并阴道炎的患者，应该积极干预，对症处理，以期改善母儿结局。
[参考文献][1]Pearlstone M，Baxi L.Subchorionic hematoma：a review[J].Obstet Gynecol Surv，1993，48（2）：65-68.[2]Palatnik A，Grobman WA.The relationship between first-trimester subchorionic hematoma，cervical length，and preterm birth[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（3）：403.[3]Ramaeker DM，Simhan HN.Sonographic cervical length，vaginal bleeding，and the risk of preterm birth[J].Am J Obstet Gynecol，2012，206（3）：224.[4]向卉芬，刘云云，宗晨，等.复发性流产的病因学研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（4）：554-560.[5]Sukur YE，Goc G，Kose O，et al.The effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome in patients with threatened abortion[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2014，15（4）：239-242.[6]Xiang L，Wei Z，Cao Y.Symptoms of an intrauterine hematoma associated with pregnancy complications：a systematic review[J].PLoS One，2014，9（11）：e111676.[7]Janowicz-Grelewska A，Sieroszewski P.Prognostic significance of subchorionic hematoma for the course of pregnancy[J].Ginekol Pol，2013，84（11）：944-949.[8]朱丽莎，季婉青，郑婕，等.宫腔积血对于中晚期孕妇妊娠结局的影响以及影响因素[J].广州医药，2017，48（3）：43-45，63.[9]岳洁，刘晓华，卢钺，等.早孕期绒毛膜下血肿的位置与大小对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2015，30（34）：5983-5984.[10]欧阳才颜，郭跃文，叶桂娥.合并绒毛膜下血肿先兆流产患者的妊娠结局临床分析[J].中国现代药物应用，2016，10（18）：93-95.[11]张宇迪，于松，卢丹，等.妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J].临床与病理杂志，2016，36（5）：601-605.[12]Li Q，Zhu J，Hua K.Effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome：a meta analysis[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（17）：1383-1385.[13]李清，朱瑾，华克勤.绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析[J].中华医学杂志，2016，96（17）：1383-1385.[14]Windrim C，Athaide G，Gerster T，et al.Sonographic findings and clinicaloutcomes in women with massive subchorionic hematoma detected in the second trimester[J].J Obstet Gynaecol Can，2011，33（5）：475-479.[15]Yamada T，Atsuki Y，Wakasaya A，et al.Characteristics of patients with subchorionic hematomas in the second trimester[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38（1）：180-184.[16]Ahmed SR，Mel-K E，Al-Sheeha MA，et al.Pregnancy outcome in women with threatened miscarriage：a year study[J].Mater Sociomed，2012，24（1）：26-28.[17]Tuuli MG，Norman SM，Odibo AO，et al.Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma：a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2011，117（5）：1205-1212.[18]Naeye RL.Abruptio placentae and placenta previa：frequency，perinatal mortality，and cigarette smoking[J].Obstet Gynecol，1980，55（6）：701-704.[19]Chen CP，Hsu CY，Su YN，et al.Placental mesenchymal dysplasia associated with antepartum hemorrhage，subchorionic hematoma，and intrauterine growth restriction[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（1）：154-156.[20]Baxi LV，Pearlstone MM.Subchorionic hematomas and the presence of autoantibodies[J].Am J Obstet Gynecol，1991，165（5 Pt 1）：1423-1424.[21]Goldstein SR，Subramanyam BR，Raghavendra BN，et al.Subchorionic bleeding in threatened abortion：sonographic findings and significance[J].AJR Am J Roentgenol，1983，141（5）：975-978.。
