小儿麻醉的气道管理
一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点
1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道；
2. 舌相对大，喉相对小，位置高；
3. 会厌短，常呈Ω形或U形；
4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处；
5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm；
6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状；
7. 头大，颈短；
8. 氧耗增加和氧储蓄低；
9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降；
10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻；
11.小儿呼吸道开放活动的调节。
二. 面罩通气
1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩
透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况；
Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；
Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。
2. 面罩通气的操作要点：
① 正确放置面罩：
② 手法：
3. 面罩通气时的监测
— 监测呼吸音或呼吸运动
— 监测PETCO2波形
— 监测呼吸囊的运动
4. 口咽通气道的使用：
— 小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。
注意点：
在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度； 选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。
三. 气管内插管
1. 插管前器械和物品准备
气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械
1. 麻醉机或通气装置的准备
2. 准备小、中、大号面罩
3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道
气管导管及相关物品
4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管
5. 准备柔韧的插管芯（大小各一）
气道异物取出术麻醉专家共识 （2014）
由该指南制定负责人，首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐教授分享并授权新青年麻醉论坛发布，以期受惠更多麻醉界的同行，欢迎共同学习！
气道异物取出术麻醉专家共识（2014）
李文献（共同执笔人） 李天佐（共同执笔人/负责人） 李治松 李梅 李静洁 吴震（共同执笔人） 张诗海 张明生 张旭 金烈烈 裴凌 蔡一榕
一、定义
广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body)；③声门下及气管异物(subglottic and trachea foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。
气道异物还可有多种分类方法。按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见；无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4]。
二、流行病学
文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80%，4～7岁的学龄前儿童约占20%。男孩发病率高于女孩[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，也有文献报道左右两侧发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡[2]，入院后死亡率为3.4%[6]，国内报道的入院后死亡率在0.2～1%[4,7]，尚缺乏入院前死亡率的资料。
临床医药实践杂志 ２００６年１１月第１５卷第１１期 物，其药理作用与雌二醇相似，但生物活性低，故对子宫内膜 的增生作用也较弱，该药物选择性作用于外阴、阴道、宫颈， 服用尼尔雌醇后阴道黏膜增殖，宫颈软化ｌ 。本文观察组患 者使用尼尔雌醇后均出现宫颈组织软化或部分软化，宫颈口 扩张，节育器能一次顺利取出。单一应用雌激素５年以上者， 可增加子宫内膜癌、乳腺癌的危险性ｌ】¨３ ，本文观察组尼 尔雌醇为单次服用，不增加子宫内膜癌和乳腺癌的危险性， 仅个别有轻度胃肠道反应，不须特殊处理。因此尼尔雌醇用 于绝经后妇女的取环是一种安全简便有效的方法。 参考文献： ［１］ 袁耀萼，盛丹菁．妇产科学新理论与新技术［Ｍ］．上 海：上海科技教育出版社，１９９６． ［２］ 乐杰．妇产科学［Ｍ］．５版．北京：人民出版社，２００１： ３８４—３８６． 收稿日期：２００６—０６—０１ 作者简介：陈 玲（１９６４一），女，福建省龙岩市人，主治医师，主要从事妇产科工作。 婴幼儿呼吸道异物取出术的麻醉管理 郭晋莹，庄 萍，付焕珍 （山西省儿童医院，山西太原０３００１３） 呼吸道异物是婴幼儿常见的急症。在行ＩＩ，）Ｌ气管异物取 出术或气管镜检查时，若麻醉管理欠妥或术中操作不当，都 将增加术中意外和死亡的发生率。麻醉常有一定的困难和危 险，故麻醉的管理至关重要。对我院近几年８Ｏ例呼吸道异物 患儿的麻醉管理总结分析如下： １资料与方法 １．１一般资料 ８Ｏ例患儿，男４３例，女３７例，年龄６个月～３岁。吸入 异物种类：虾、肉、骨头；花生、瓜子；别针、图钉、银币；笔帽、 口哨。吸入时间２ ｈ４９０ ｄ。有明确异物史者５６例，余为肺 炎、肺不张及呼吸困难严重且原因不明者行支气管镜检术。 术前情况：一般情况较好者６２例，病情严重者１８例，伴呼吸 急促、呼吸困难，三凹征明显，重度紫绀，肺不张，纵隔移位。 １．２麻醉方法 术前３０ ｒａｉｎ给予阿托品０．０１５ ｍｇ／ｋｇ肌肉注射，需即 刻手术者给予阿托品０．０１ ｍｇ／ｋｇ静脉注射。入室后监测 ＢＰ、Ｐ、Ｒ、ＳｐＯ 、ＥＣＧ。同时开放液路，充分供氧，备好急救复 苏药品及物品。 一般情况好者，首先予羟丁酸钠６０４ ８０ ｍｇ／ｋｇ静脉注 射，２０ｒａｉｎ后行２ 利多卡因５ ｍＬ＋地塞米松０．３ ｍｇ／ｋｇ混 合液咽喉部局部喷雾。下镜前予氯胺酮１～２ ｍｇ／ｋｇ静脉注 射并复合异氟醚吸入。 下镜后由侧孔行高频（１２０４１５０次／ｒａｉｎ）或高流量（８４ １０Ｌ／ｍｉｎ）正压吸氧，术中密切监测病情，若患儿青紫则果断 退出支气管镜，对症处理，紫绀者多数予面罩加压给氧后症 状则缓解，必要时行气管插管。异物取出后，持续监测生命体 征，并吸入纯氧。因气道内操作术后发生呼吸道梗阻的危险 明显增加，可出现严重的较长时间的刺激性呛咳，需观察生 命指征，行双肺昕诊及时发现肺不张，彻底清理呼吸道，吹张 患肺。待患儿完全清醒，ＳｐＯ ＞９５ ，生命体征平稳后，送回 ＩＣＵ病房。 ２ 结 果 一般情况好者，下颌松弛，安静少动，能满足术者要求， ７Ｏ例患）Ｌ ＪＩ￣利取出异物，且恢复良好。７例镜检后未发现异 物，３例因患儿不能耐受支气管镜检，暂缓手术，择日后再次 手术取出。 ３讨 论 Ａ＇ＪＬ ｎ￣吸道狭小，呼吸中枢不稳定，呼吸频率快，潮气量 小，气管异物使呼吸道管径更小，加重了呼吸功能障碍。术前 应仔细检查患儿，了解异物的位置、种类、大小形状、存留时 间及全身情况，明确是否并发感染、脱水、心力衰竭、气胸、纵 隔气肿、皮下气肿及电解质紊乱¨】］。异物阻塞的部位和程度， 诱发炎症的轻重及有无并发症决定其症状及预后。若患者无 明显呼吸困难，但一般情况差且伴严重并发症，宜先纠正并 发症后再行手术，以提高患儿对手术和麻醉的耐受性ｌ２ 。异 物史时间较长者，多伴呼吸道炎症，此时迷走神经兴奋性高， 支气管平滑肌处于应激状态，稍激惹即可出现支气管痉挛， 故应尽可能使患儿安静。使用羟丁酸纳可达此目的。 支气管镜检异物取出术对呼吸道刺激强烈，婴幼儿不能 配合，在需一定程度肌松的同时又要保留自主呼吸。因麻醉 和手术共用一气道，故对麻醉要求度高。应迅速平稳诱导至 足够麻醉深度Ｌ。 。除要有良好镇静、肌松、抑制咽喉咳嗽反射 外，更主要的是保证呼吸道通畅不发生缺氧窒息而死亡。
气道异物取出术麻醉专家共识（全文）
一、定义
广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway foreign body）。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body)；③声门下及气管异物(subglottic and trachea foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。
气道异物还可有多种分类方法。按异物来源可分为内源性和外源性异物，血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物；而由口鼻误入的一切异物属外源性异物。按照异物的物理性质可以分为固体和非固体异物，常见的是固体异物。按照异物的化学性质又可分为有机类和无机类异物，有机类异物多于无机类异物，有机类异物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见；无机类异物中则常见玩具配件、纽扣、笔套等。
二、流行病学
文献报道中所指的“气道异物”多指狭义的气道异物，即声门下、气管和支气管的异物。气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80％，4～7岁的学龄前儿童约占20％。男孩发病率高于女孩。80％以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4％，国内报道的入院后死亡率在0.2～1％，尚缺乏入院前死亡率的资料。
三、病理生理学
异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如粘膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变。异物存留会导致不同的阀门效应，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张，（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等。
