痴呆(中医神志病临床诊疗指南)
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中医神志病临床诊疗指南—痴呆
1 范围
本《指南》提出了痴呆的诊断、辨证、治疗建议。
本《指南》适用于痴呆的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
痴呆是由神机失用所导致的一种神志异常疾病，临床以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要特征。相当于西医的“阿尔茨海默病”、“血管性痴呆”、“混合性痴呆”。
3 诊断及鉴别诊断
3.1 诊断要点
3.1.1临床表现
轻者，神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重者，终日不语，或闭门独居，或口中喃喃独语，言辞颠倒，行为异常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿。
3.1.2 性格与精神行为障碍
性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言啰嗦重复，自私狭隘，顽固偏执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。
3.1.3 病史
起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急，可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。
3.1.4 实验室及特殊检查
颅脑CT及MRI，可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET），可发现脑血流、氧、糖等能量代谢的负性变化。简易精神状态检查表及老年抑郁量表的评定对本病的诊断有参考作用。
3.2 鉴别诊断
痴呆应当与痫病、狂病相鉴别。
4 辨证
4.1髓海不足证
智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，腰酸骨软，齿枯发焦，步履艰难，懈惰思卧，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
4.2脾肾两虚证
表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩，四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，腰膝酸软，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红少苔或无苔脉沉细弱，双尺尤甚。
4.3痰浊蒙窍证
表情呆钝，智力减退，哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。 4.4 瘀血内阻证
表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
4.5气血亏虚证
呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算，少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易醒，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄，舌质淡胖边有齿痕，脉细弱。
4.6毒损脑络证
表情呆滞，双目无神，不识事物，面色晦暗，秽浊如蒙污垢，或兼面红微赤，口气臭秽，口中黏涎秽浊，尿赤便干或二便失禁，肢麻，颤动，舌强语蹇，烦躁不安，甚则狂躁，举动不经，言辞颠倒，舌苔厚腻积腐、秽浊结聚，舌暗或有瘀斑等。
5 治疗
5.1治疗原则
本病以补虚益损，解郁散结为基本治疗原则。
5.2 分证论治
5.2.1髓海不足证（推荐级别：A）
治法: 补肾益髓，填精养神。
主方：七福饮(《景岳全书》)加减。
常用药：熟地黄、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓、当归、人参、白术、甘草、 远志、杏仁、杜仲、牛膝。 加减：腰膝酸软伴头晕耳鸣者，去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌；形寒肢冷者，加附子、
巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉。
5.2.2脾肾两虚证（推荐级别：A）
治法：补肾健脾，益气生精。
主方：还少丹(《洪氏集验方》)加减。
常用药：熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、赭石子、人参、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子。
加减：肌肉萎缩者，加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪；食少纳呆，加陈皮、半夏、薏苡仁、白蔻、藿香、佩兰。
5.2.3痰浊蒙窍证（推荐级别：A）
治法：豁痰开窍，健脾化浊。
主方：涤痰汤(《证治准绳》)加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、南星、石菖蒲、远志、郁金。
加减：脾虚明显者，加党参、白术、麦芽、砂仁；喃喃自语伴口多涎沫者，重用陈皮、半夏、胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母。
5.2.4瘀血内阻证（推荐级别：C）
治法：活血化瘀，开窍醒脑。
主方：通窍活血汤(《医林改错》)加减。
常用药：麝香、桃仁、红花、赤芍、川芎、葱白、生姜、石菖蒲、郁金。
加减：肌肤甲错者，加熟地、党参、黄芪；气虚血瘀为主者，可合补阳还五汤；阴血亏虚者，加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子；痰瘀交阻者，加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星；病久入络者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根。
5.2.5气血亏虚证（推荐级别：C）
治法：益气养血，安神宁志。
主方：归脾汤(《济生方》)加减。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草、当归、茯神、枣仁、龙眼肉、远志、木香。
加减：纳呆食少者，加麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；多梦易醒者，加夜交藤、合欢皮；易忧善愁者，加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。
5.2.6毒损脑络证（推荐级别：C）
治法：解毒化浊，通络达邪。
主方：黄连解毒汤(《外台秘要》）加减。
常用药：黄连、黄芩、栀子、黄柏、生地、菖蒲、远志、合欢皮、柴胡、当归、全蝎、地龙等。
加减：痰热盛者，加天竺黄、广郁金、胆南星；大便干结者，加大黄、火麻仁；热毒较甚者，加龙胆草、夏枯草、蒲公英；肢麻颤动者，加全蝎、僵蚕、地龙、天麻、葛根。
5.3 其他疗法
5.3.1 针灸治疗（推荐级别：B） 头针法：选顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线，将2寸长毫针刺入帽状腱膜下，快速行针，使局部有热感，或用电针刺激，留针40分钟。 体针：针刺治疗本病时宜以督脉、足少阴、足厥阴经穴为主。主穴一般选：印堂、四神聪、百会、风府、风池、神门、合谷、太溪、悬钟、三阴交。配穴一般选：髓海不足者，加肝俞、肾俞；气血亏虚者，血海、气海；痰浊上扰者，加丰隆、中脘、足三里；瘀血阻络者，加内关、膈俞；心肝火旺加太冲。操作一般为：太溪、悬钟用补法，余穴用平补平泻法，头部穴位间歇捻转行针，或加用电针。
5.3.2 穴位注射法（推荐级别：C ）
选风府、风池、肾俞、足三里、三阴交，用复方当归注射液或丹参注射液，或用胞二磷胆碱，或用乙酰谷酰胺注射液，每穴注入药液0.5-1.0毫升，隔日1次。
6 预防与调护
6.1预防
(1)宣传教育：加强优生优育宣传教育，注意孕期卫生和婴幼儿卫生、在妊娠分娩时，防止各种可能造成不利于胎儿的有害因素。避免产伤。
(2)预防和及时治疗少年期的各种疾病。
(3)避免近亲结婚。
(4)防止头部跌仆刀伤，药物和有害气体中毒等。平时要加强智能训练。
6.2调护 （1）注意调节情志，避免七情内伤。
（2）对于轻症患者，要耐心和蔼，督促患者尽量料理自己的日常生活，开展各种文体活动，适应环境。重症患者基本上失去生活自理能力，要求给予适当照顾，帮助其搞好个人卫生。个别病例，可突然出现兴奋躁动及冲动行为而产生伤人、毁物、自伤等事故。因此，要这类患者安排在同一房间或单间，防止被他人伤害。
（3）饮食应富有营养，易于消化，给高蛋白、高热量、高维生素的食物，并保证每天的食量，以满足机体的需要。也要防止暴饮暴食，抓食脏物等不良行为。
