公立医院产权制度改革实践的思考

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・公立医院改革・

公立医院产权改革中国有资产流失风险探讨

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公立医院回归公益性是新一轮医药卫生体制改革的核心。目前，我国公立医院占整个医疗力量的８０％以上［１］。政府无力承担对所有公立医院的财政投入，公立医院分流势在必行。然而，为避免出现在国有企业改制中的国有资产流失问题，有必要对公立医院分流中涉及产权改革的有关问题进行深入分析和探讨。一、公立医院分流改革的路径选择公立医院分流路径的选择是确立公立医院产权改革标准的前提。医疗卫生是一个特殊的领域，承载着公益与效率的双重职能，分流的目标是确保政府和市场能够正确发挥各自的作用，用市场机制促进医疗资源的合理配置以及服务效率的提高，用政府的宏观调控和干预来实现医疗服务的公平和可及。公立医院的分流，应该本着“抓两头，放中间”的原则，兼顾特需医疗服务，在全面评估考察的基础上，依据区域卫生规划因地制宜地进行。要保证政府对以下几类公立医院的集中投入，一是布局合理、方便群众就医的基层医疗机构，满足人民群众对基本医疗的需求；二是少数有实力的大型综合医院，这些医院以其一流的人才、先进的设备、雄厚的科研能力及技术核心，在医疗领域有充分的主动权，也是公立医院回归公益性的核心；三是提供公共卫生服务的专科医院，如传染病医院、精神病医院等，体现福利性。其余的公立医院，则可通过引入社会资本进行产权改革，实行市场化运作。我国目前公立医院产权改革的试点方式包括股份制、股份合作制、托管制、医院管理集团和拍卖出售等方式。股份制、股份合作制与拍卖出售三种方式都涉及到国有资产的处置与转让，而其余两种方式的国有资产所有权并没有发生改变。公立医院改制与国企改制有着诸多相似之处，国有企业改革经历了从激励机制建立到实质的产权制度改革，曾出现“一元购买企业“脱壳经营”等现象，在产权让渡中造成了国有资产的大量流失。因此，在公立医院产权改制理论和实践均不成熟的情况下，有必要对可能引发的国有资产流失风险进行深入的分析研究，从而杜绝此类现象的发生。二、公立医院产权改革中国有资产流失风险分析（一）公立医院所有者主体缺位及多重委托一代理主体导致责权不清：全体国民作为公立医院国有资产的所有者，不能像某个具体的自然人主体那样具有初始委托人的资格，其所有权的行使只能通过多层次的行政性的委托一代理ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ，ｊ．ｉｓｓｒｌ．ｉ０００—６６７２．２０１４．０８．００４基金项目：重庆市社会科学联合会规划项目（２０１１ＹＢｓＨ０３９）作者单位：４０００１６重庆医科大学公共卫生与管理学院通信作者：杨小丽，Ｅｍａｉｌ：８７２４６３３１９＠ｑｑ．ｃｏｒｎ关系。这种多层次的委托一代理链，造成初始委托人虚置、代理环节成本增多、对最终代理人的监督设法削减甚至放弃，使国有资产的保值增值无从实现。２一。横向与纵向的多层次委托一代理链，造成医疗机构由多部门管理，各委托人的目标不一致以及监管积极性缺失，而实际的监督管理难以真正到位，最终可能导致国有资产的浪费和流失。我国现行的公立医院治理结构主要还是院长负责制，在政府既是出资人又是管理人的前提下，公立医院功能性机构的设置是一种统一的行政干涉或者政府意志的结果［３］。公立医院过度行政化使得行政权力在医院过度扩张。公立医院的管理体制与治理结构决定了国有资产所有权管理分散，责任不清，而等级体系下的代理链条膨胀更加加大了监督成本。国有资产所有权的委托一代理关系在更大程度上是一种政治性的权责制约关系。当这种关系的有效性不能得到保证时，作为委托．代理关系中的政府官员，就会利用权力谋取私利、滋生腐败，“权力寻租”“权力资本化”，从而导致国有资产的流失。（二）公立医院改制中信息不对称：在公立医院改制过程中，掌握信息优势的一方可能对转让价格、转让对象、转让程序以及产权交易市场进行黑箱操作。具体表现在，一是公立医院的资产管理活动由于层层的“委托一代理”关系，造成公立医院的所有者无法了解医院的真实运营情况，或者要全面了解医院的资产情况，需要花费的时间、精力等成本太大，而医院管理者利用这种信息不对称垄断信息，向上传递虚假情报，隐瞒资金使用情况，从而最终以低价购得公立医院的产权；二是在产权交易市场上，医院经营者或者管理层利用政府和医院对经营决策信息掌握的不对称，加之市场发育的滞后性，市场价格不能正确反映公立医院国有资产的价值，造成对外部信息的壁垒以及对内部的操控，造成国有资产的大量流失。（三）产权改革中制度不完善与市场环境不成熟：公立医院产权改革是对权利和利益的大调整，会损害一些人的利益。利益受到损害的人会自觉或不自觉地对改革进行拖延，甚至抵制，或者在新旧制度改换的空当牟取私利，市场信息机能的失效也就无法避免。不完善的体制以及市场环境，很可能会出现不完全契约。不完全契约是契约中包含有遗漏和不充分的条款，可能没有涉及到未来某些特定情况下契约双方的义务和责任。因此，在公立医院产权改制的市场还不成熟以及缺乏经验的情况下，不完全契约会促使委托人与代理人之间为了达到双方利益最大化而相互联合，而其深层次原因则是由于特定的组织模式下制度的不

公立医院改革与发展的探索

无锡市早在05年就作为医改的试点，进行托管改制、管办分开，独特的无锡模式取得了成效，也出现了一些弊端，本文提出了进一步改进的方向。

标签：公立医院；医疗改革；模式

为群众提供安全、有效、方便价廉的医疗卫生服务，是党的十七大报告提出的实现全面建设小康社会奋斗目标的要求，围绕以1个目标（人人享有基本卫生保健服务），4个体系为构架的新医改方案呼之欲出，而公立医院改革又是新医改的重要组成部分，事关全局，必须提高认识确保医改顺利实施。

1、公立医院改革

1.1公立医院改革的意义

1.1.1推进公立医院改革是建立基本医疗制度的需要。公立医院改革的目的在于整合优化医疗资源，推动医疗体系合理配置。

1.1.2推进公立医院改革是满足不同层次群众多层次医疗服务需要。随着国民经济的发展，不同的人群对医疗服务有不同的需求，要在满足群众基本医疗服务的基础上，提供多层次的医疗服务，满足不同层次群众的需求。

1.1.3推进公立医院改革是解决当前卫生事业发展中深层次矛盾的需要，目前，公立医院在运行体制、机制等方面存在不少深层次矛盾，只有通过改革，让问题浮出水面，用创新的思路，改革的精神，才能化解这些矛盾。

1.1.4推进公立医院改革是实现卫生事业科学发展的需要。只有改革摒弃那些不科学的因素，才能促使医院健康发展，推动卫生事业又好又快发展。

1.2公立医院改革的关键点

公立医院投入体制、机制的改革。公立医院的公益性得以体现，需要政府在经费投入、政策导向和管理规范等多个层面上给予公立医院支持和引导。

1.3当前公立医院面临的主要问题：政府投入不到位，经营政策不配套，衡量尺度不准确，发展思路不清晰，医疗队伍不稳定。

2.托管改制、管办分开——无锡模式

2.1当时无锡市公立医院管理体制改革的背景

无锡市正处于经济高速发展和城市化快速推进时期，在江苏省率先基本实现了全面小康。但和全国许多城市一样，社会事业的发展较经济发展相对落后， 群众就医问题尤为突出。无锡市有卫生医疗机构1815个， 其中国有和集体医疗机构975家， 联营、私营医疗机构500家， 其他医疗机构340家; 开放医疗床位2.03 万余张、卫生技术人员2.32 万人， 平均每千人拥有医疗床位4.48 张、卫生技术人员5.12 人。无锡市卫生局原有11个直属单位， 其中有9家公立医院。为解决公立医院发展过程中出现的问题，2001年， 无锡在全国率先推出“托管制”， 对医院下放经营管理权、经济分配权和人事聘用权。2002年初， 无锡市对全市医疗机构进行了体制改革，使整合后的无锡市拥有了三级甲等医院7所及一批省内领先的专科医院。在此基础上，2005年9月，无锡市成立无锡市医院管理中心，实行管办分开。

公立医院产权制度改革难点及模式分析

［摘要］本文就公立医院产权制度改革的必要性、改革的难点、模式进行分析，提出公立医院在进行市场化改革的同时继续保留一定比例的国有独资医院、实现产权形式多元化并积极鼓励开设私有非盈利性医院等改革措施。

［关键词］医院产权 产权改革

在我国由计划经济向市场经济转轨的过程中，医疗机构一直被认为是我国计划经济体制的最后一个避难所。虽然，公立医院就医院分配制度、医保制度、价格制度等微观层面进行了改革，但“群众看病难、看病贵”的问题越来越突出，社区医院服务严重滞后，医疗服务监督不力，国家财政无力支撑如此庞大的公立医院规模，归根到底目前医院的体制安排和制度安排是阻碍医院发展的真正“元凶”，它们已经妨碍医疗服务适应市场经济的需要。

一、我国公立医院产权制度改革的必要性

（一）医院产权制度改革是解决主要问题的症结所在。回顾我国医院改革的进程，先后经历了分配制度改革、医院分级管理办法等改革措施，政府不断放权让利，医院管理者的经营自主权有了一定的提高，改革取得了很大成效，医院的经营意识和水平都有了提高。但是，单靠医院内部进行的一系列改革成效已呈递减趋势，公立医院出现“效益高而效率低”的怪圈，并由此带来医疗服务价格持续上升、医患关系矛盾升级等社会问题。归根结底，还是由于没有清晰的产权关系和由此带来的配套治理结构和运行机制上的改革创新，医院管理人员责、权、利的不对等。只有解决好医院产权制度问题，才可以解决好对医院的投资、人力资源管理、医疗服务定价、医院营利或非营利属性、医患关系等多重矛盾。

（二）医疗投入严重落后，国家财政无力承担。自1990年以来，全国卫生总费用从747.4亿元上涨到6953.4亿元，有将近10倍的增长，而政府预算支出只从187.3亿元上涨到1321.4亿元，增长只有8倍，个人支出占总支出的比例上升到80％。2000年我国人均卫生支出在世界191个国家中排名141位，远落后于其他发展中国家，政府的财政补助水平相对于社会和医院的发展来说严重滞后。近年来，当政府将财政补偿中心转移至公共卫生领域时，大量中小型公立医院单靠医院自身业务收入远远不能满足医院长期持续发展的要求，必然寻求发展资金，为外来资金进入医疗领域提供了空间①。

关于我国公立医院改革的思考　

李红旭　郑州大学第一附属医院　河南郑州４５００００　

【文章摘要】　本文在深入分析我国公立医院管理　体制现存问题及深层次原因的基础上，系　统提出了政府层面发挥主导作用转变行政　职能、医院层面改革公立医院管理体制提　高运行效率、市场层面ｉｌ入市场竞争机制　提升服务水平、社会层面充分利用社会资　源强化社会监督等改革建议。　

【关键词】　公立医院；改革　

２０１０年２月国家五部委联合下发了　关　

于公立医院改革试点的指导意见　，宣布在各　

地开展改革试点，并逐步在全国推进。公立　

医院改革对医疗行业、社会和群众都将产生　

深远的影响，社会各界期待改革后能有效解　

决群众看病难、看病贵等问题，但改革涉及　

政府职能转变、管理体制、补偿机制等多方　

面的变革和各方利益的再分配，其过程将会　

非常艰巨和复杂。　

一　我国公立医院管理体制存在问题　

剖析　

（一）政府管理职能错位，产权制度不明晰。医　

院缺乏经营自主权　

现有的公立医院产权制度是在计划经济　

条件下形成的，医院产权分别隶属于行政主　

管部门和企事业单位，医院不具有法人产权，　

在现实中形成了政府产权。由于政府产权的　

存在，卫生行政部门既办医院又管医院，医院　

缺乏自主权和灵潘陆。政府往往对医院管理　

进行直接干预，随意性过大，管理调控错位、　

越位，依法行政力度不够，加上行政管理能力　

和经济能力的限制，难以实现资源高效利用。　（－）融资渠道单一，补偿机制不健全，医疗费　

用增长过映　

大多数公立医院一直使用内部融资机　

制，其补偿渠道包括政府财政补助、医疗服　

务收费和药品差价收入，政府筹资比例在卫　

生总费用中所占的比例相对较低。在医疗服　

务收费方面我国实行的是压低服务价格的供　方筹资政策和“以药补医”的卫生补偿政策，　

医疗收费中不设劳务收入，大量技术劳务价　

格长期低于成本，政府实行了“不能给钱就　

给政策”的方法，允许药品按进假加价ｌ５％　

销售，导致医院公益眭日益淡化，助长了收取