国外医院产权制度改革及其启示

医　Ａｄｎ￣ｎ．Ｊ岫．２６Ｏ２．Ⅷ１８，Ｎｏ　６　

国外医院所有制结构演进及启示　

周震球赵拥雯董鸣陈传民和丽生　

当前，医疗机构面临着重组和所有制结构改造　的现实问题。如何借鉴它国的经验，少走弯路，是摆　在我们面前的一项课题　一、国外医院所有制的演进　（一）英国医院所有制结构的演进及影响：英国　是一个高福利国家。１９４４年在国家卫生服务法白　皮书中首次提出实行国家卫生服务制度（ＮＨＳ）　１９４８年将全国医院基本收归国有，国有医院占９５％　以上，由政府实行计划管理　。医院按人头、床位拨　款，医务人员领取政府支付的固定工资　１９６４年通　过“国家卫生保健法”，规定所有英国居民都可以免　费享受国营医院的医疗服务　在这种政府高度垄断　的单一医疗体系下，医院靠政府拨款运作，职工的报　酬与所付出的劳动量无关，缺乏应有的竞争机制，故　而在医疗系统中普遍滋生了惰性　外科医生不愿多　做手术，全科医生往往借口预约已满而拒绝接收更　多的患者，或者将患者转诊到专科医院或上级医院。　各级医院都不同程度地存在着排长队的问题。据统　计，４０％的住院病人从确诊需要住院到住进医院需　要等待半年以上　。医院排长队一直成为英国公众　抱怨的热点问题。　从如世纪６ｏ年代中期起，为了增加医疗服务　供给，补充ＮＨＳ的经费不足，促进公立机构提高效　率，英国政府曾一度鼓励和支持私人医院的发展，但　由于没有得到公众的支持，私立医院始终没有大的　发展。　１９９１年英国又开始对集中统一的医疗服务管　理体系进行改革，改革后，由地区卫生局和持有基金　的通科医生作为医疗服务消费者的代理人，医院作　为二级医疗服务的提供方，两者进行谈判，协商签订　服务合同，然后根据医院实际提供的服务数量拨给　医院经费。医院要想获得更多的资金，就必须提高　工作效率，降低服务成本，以便获得服务合同。这样　作首单位：￣２００２江苏连云港市第一＾民医院（周震球）：澳　大利砸ｈ．ｍｂｅ大学（赵翊雯）　山东烟台市莱阳中心医院（董呜）；山　东新泰市＾民医院ｃ陈传民）；云南丽江地区＾民医院（和丽生）　・３２９・　

国外各国医疗制度总结及医改经验借鉴

国外的社会改革，领导人都是尽力减轻公民负担、讨好选民，这样才能赢得选票。现代政府不是朝廷，现代政府第一位的任务是提供公共服务。而中国的医改、教改、税改等重大改革，无不大大加重了公民的负担。即便如此，中国选民一致认为XXX是一位好总理。有人认为这是善良，有人认为这是愚昧，我不知道。

下文转载一些国外的医疗制度介绍，包括英美这样的发达国家，也包括印度、巴西这样的不发达的人口大国。

一、加拿大全民免费医保制度一瞥

加拿大的全民免费医疗保健体制，可谓世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”（一张带有照片的医疗磁卡），看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。

加拿大联邦政府１９８４年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。

法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省自行负责，费用则由联邦和各省分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省划拨部分经费，主要用于医院的基本支出。

更重要的是，法案制订了加全民医疗的５大指导性原则。除了全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等；不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省，若违反以上５项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。

在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省医疗保险的范围略有差异。在有些省加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人（家庭）的经济情况而定，经济困难可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。

法国公立医院改革及其对我国的启示

按：与法国类似，我国医疗卫生体制介于英国国民卫生服务体制和德国社会医疗保险体制之间.因此，法国医疗卫生体制改革的经验对于中国具有特别的借鉴意义。卫生部卫生发展研究中心黄二丹、李卫平两位研究人员近期撰文介绍法国公立医院改革的历史沿革、体制机制现状及其对中国的启示。现予刊发，供学习参考.

法国公立医院改革及其对我国的启示

法国位于英国与德国之间，其经济发展和健康水平都处于世界前列。法国的医疗卫生体系经过60余年的持续改良,将德国社会医疗保险体制和英国国民卫生体制的内在机制与本国的经济水平、文化传统有机地结合起来，创立了适合法国国情的医疗卫生体系。法国医疗卫生体系因较高的公平性和效率于2003年被世界卫生组织评为全球最佳卫生系统。分析法国公立医院改革的历史和现状，借鉴其成功经验，有助于我们建设具有中国特色的医疗卫生体系。

一、法国公立医院改革历史沿革

（一）公立医院管理的萌芽期。16世纪开始，法国政府开始参与管理医院，但直到18世纪末，财政负担的医院支出还不足1％，医院的运行主要靠教会和捐赠。1851年医院获得法人地位后，政府加强了医院管理，医院管理委员会的决策需要政府批准才能执行，医院支出也占到国家预算的3%。1941年的《医院

宪章》创立了医院院长职位，由中央政府任命,大体形成了现代医院的雏形.

(二）公立医院管理的发展期。1945年10月，戴高乐政府仿照德国模式建立了社会医疗保险系统,主要解决就业人口及其家属的医疗经济负担. 1958年连续颁布三道法令，改革了医疗服务提供体系，将医院分为四级六类，大区大学医院、大区医院、中心医院、基层医院（包括社区医院、农村医院和护理院）;强化了中央和医院院长的权力，卫生部负责任命和考核院长，院长负责医院日常运行和财务管理,医院管理委员会决策并购和资产处理，地方市长负责审核预算。1970年颁布的法律进一步完善了医院管理体系，开展区域卫生规划，组建医院集团整合资源。地方政府对医院的控制权力逐渐下降，以便于在更大的区域内进行资源整合。

第五章医院产权制度改革

据报道：国有资产将逐步退出公立医院，在政府所属的医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%。

中国的医院已经进入产权改革的阶段，市场配置卫生资源和政府主导将共同推动中国卫生事业的发展。

本章咱们要学习：

1、什么是产权？产权的作用和意义。

2、医院产权改革的意义。

3、医院产权改革的途径。

第一节产权基本理论

有恒产者有恒心。——孟子

所有权是道德。——孟德斯鸠

一、产权的概念

1、什么是产权？

产权，就是在一系列可选择的排他性行为中作出选择的权利。产权，作为一组财产权利，包括财产的使用权、收益分享权、财产处置权等。

2、产权与所有权的区别

产权主要包含两种权利：一是财产所有权，它反映财产的最终终归属关系，是产权的基础；二是在所有权的基础上派生出的对财产的占有、使用、处分和收益等行为权利，即通常所说的财产使用权。

3、产权制度

产权制度是指在各产权主体之间对产权关系和产权运营规则所作出的一种制度安排，它是在财产所有权的基础上，对各产权主体在财产占有、使用、收益和处分等各项权能上所形成的责、权、利相互关系的法律制度和习惯性规则安排。

我们说，只有拥有产权的个体才可以参与市场交易，并与同样拥有产权的其他个体缔结合约，这是构建市场经济体系的前提，从这个意义上来说，“产权先于交易”，这是科斯定理的立论前提。

科斯定理主要内涵

（1）产权是重要的； （2）资源的市场培植优于政府培植；

（3）法律要明确界定产权；

（4）有外部效应的行为不仅不影响引入产权，而且由于利益冲突发生在个人之间，反倒使产权明晰成为可能。

（5）优化产权安排。

思考：

产权制度改革是对产权关系和产权运行规则进行的变革。通常所说的公司制改造、联合、兼并、股份合作制、出售等行为都属于产权制度改革，公司制改造是产权制度改革的一种主要形式。

我们认为，医院在经济学意义上，是其成员之间为了各自的利益而签订的一个合约。所以产权制度的目的在于让自由自愿的合约选择来决定公有医疗机构的规模，通过自由的合约选择以及培育多种产权主体来形成多种所有制形式的竞争格局，再通过市场竞争演化出有效的所有权制度安排方式，即内部治理方式。