二十二、血液净化管理与持续改进
共有19项条款，其中A有 项，B有 项，C有 项。
评审标准 评审要点 评审办法 支撑材料 自评等级
4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。
4.22.1.1
血液透析室设置符合规范。
血透室负总责
医务科、护理部、院感办监管 【C】
1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 资料查阅：1. 省级卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文； 2. 《医疗机构血液透析室基本标准》；3.《医疗机构血液透析管理规范》。 1.相关证明。2.
《医疗机构血液透析室基本标准》；现场查看。3.《医疗机构血液透析管理规范》，现场查看。
【B】符合“C”，并
有主管部门对血液透析室进行监督管理。医务科、护理部、院感办、设备科 资料查阅：主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。 监管记录
【A】符合“B”，并
血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 资料查阅：数据或实例显示,血液透析室建设符合标准,管理持续改进有成效。 现场查看，相关材料
4.22.1.2
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
血透室负总责
人事科监管 【C】
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
血液净化技术在危重病中的应用
一、 MODS的支持治疗
由于机体所有器官均与血液接触,因此体外循环技术作为不同治疗的共同平台(图2) ,实现了MOST的治疗作用,包括: (1)肾脏支持治疗; (2)调节体温; (3)营养支持治疗; (4)维持内环境稳定;(5)液体控制和心脏支持; (6)呼吸支持治疗; (7)脑保护; (8)骨髓保护; (9)体外循环肝脏支持;(10)脓毒症治疗和免疫调节。
1）肾脏支持治疗
ARF是ICU患者严重的并发症,其发生率在15% ~25%以上,死亡率高达30%~90%。CBP作为一种连续、缓慢、等渗清除水分和溶质的血液净化方式,在其出现后即被用于ARF的肾脏替代治疗,最近20年的试验研究和临床应用进一步证实了其有效性、安全性和良好的耐受性。CBP治疗中血流动力学稳定,溶质清除率高,有利于营养支持及炎症介质的清除。从而改善了重症ARF患者的预后。与间歇性血液透析(IHD)相比,CBP更符合生理学状况,在整个治疗过程中,其清除的尿素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果,每日Kt/V值达1~1·5,氮质血症得以控制在稳定水平,避免了IHD治疗中出现的峰值和谷值的波动。在重症ARF中,CBP治疗还可同时改善患者的炎症反应状态,有利于肾功能的恢复和预后。
2）调节体温
体外循环治疗是一种极为有效的调节体温和热量平衡的方法。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)和连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的体外循环可导致约-100 kJ/hr的热量负平衡,热量的丢失与体外循环血路的长度,室温和透析液/置换液温度及治疗剂量有关。严重高热可导致中枢神经系统损伤,加剧脑水肿,加重血管扩张和低血压,从而危及患者生命。中毒、脓毒症、中枢神经系统出血或其它体温调控异常的患者,常发生严重高热,而其中有许多患者对常规降温处理疗效差,CBP能十分有效的降低患者的高热状态。谢红浪等报道重症胰腺炎患者在接受CBP治疗6h后,患者高热逐渐消退,同时患者心动过速和呼吸急促等症状明显缓解。
第二十八章 血液净化技术操作并发症的预防及处理
第一节 血液透析技术操作并发症的预防及处理
一、致热原反应
（一）临床表现
1、透析开始1小时左右，患者出现寒战、高热、血压升高、头痛和全身不适。
2、严重者，可出现血压下降、心力衰竭等严重症状。
3、体温高热持续数小时后可逐渐出现正常。
（二）预防措施
1、严格执行复用透析器消费规程，确保消毒液的有效浓度和复用透析器的充分灌注。
2、妥善保管复用透析器，消毒后的透析器放置于干燥、清洁、阴凉的环境中，有条件者最好放冰柜保存。甲醇（福尔马林）消毒透析器24小时后方可使用，消毒有效期7天；过氧乙醇消毒6小时后方可使用，消毒有效期3天；
3、严格反渗水成份达标 定期消毒和监测水处理系统，使反渗水符合中国国家卫生部门关于透析用水标准，细菌数＜100cfu/ml，内毒素＜1EU/ml。
（三）处理措施
1、患者开始发生致热原反应时，立即提高机器温度至38、5℃，减慢血液流速，给予患者保温。出现高热时，采取降温措施。
2、症状轻者无需用药可自行缓解;反应强烈者可静脉注射地塞米松5mg，给予吸氧。出现严重心功能衰竭时，应用强心剂及加强超滤。
二、空气栓塞
（一）临床表现
1、少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时，可无明显症状，或有少许干咳。
2、若气泡较大，进入血液速度较快时，患者可立刻出现症状：突然胸痛、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、发绀、烦躁不安，严重时神志不清。
3、进入血液的空气达数十毫升时足以致死，体质较弱或肺功能低下时，10~15min空气亦可导致死亡。
（二）预防措施 1、进行透析前，检查并确保血液管路充分预冲并已彻底排气，安装稳妥，无破损，各连接处牢固。气泡捕集器液面不低于3/4。
2、透析开始后，确认透析机空气监视安全装置处于工作状态。
3、在血泵前输液时，应严密观察。快速输液时，专人看管。
4、透析结束回血时，严格遵守操作规程，集中精神操作。当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。
［９］Ｇｒｕｊｉｃ Ｍ，Ｂｒａｇａ Ｔ，Ｌｕｋｉｎｉｕｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｇｌｙｃｉｎ—ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ ｃｙｔｏｔｏｘｉｃ Ｔ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ ｄｉｓｐｌａｙ ｄｅｆｅｃｔｉｖｅ ｓｅｃｒｅｔｏｒｙ ｇｒａｎｕｌｅ ｍａｔｕｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｇｒａｎｚｙｍｅ Ｂ ｓｔｏｒａｇｅ［Ｊ］．Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ，２００５，２８０（３９）：３３４１１— ３３４１８． ［１０］Ｖｅｕｇｅｌｅｒｓ Ｋ，Ｍｏｔｙｋａ Ｂ，Ｆｒａｎｔｚ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｇｒａｎｚｙｍｅ Ｂ－ｓｅｒｇｌｙ． ｃｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｒｏｍ ｃｙｔｏｔｏｘｉｃ ｇｒａｎｕｌｅｓ ｒｅｑｕｉｒｅｓ ｄｙｎａｍｉｎ ｆｏｒ ｅｎｄｏｃｙｔｏｓｉｓ ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００４，１０３（１０）：３８４５－３８５３． ［１１］Ｍｅｌｏ ＦＲ，ＷａｅｍＩ，ＲｏｎｎｂｅｒｇＥ，ｅｔ ａ１．Ａｒｏｌｅｆｏｒ ｓｅｒｇｌｙｃｉｎ ｐｒｏｔｅｏ— ｇｌｙｃａｎ ｉｎ ｍａｓｔ ｃｅｌｌ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ａ ｓｅｃｒｅｔｏｒｙ ｇｒａｎｕｌｅ－－ｍｅｄｉａ－－ ｔｅｄ ｐａｔｈｗａｙ［Ｊ］．Ｊ Ｂｉｏｌ Ｃｈｅｍ，２０１１，２８６（７）：５４２３－５４３３． ［１２］Ｓｃｈｉｃｋ ＢＰ，Ｈｏ ＨＣ，Ｂｒｏｄｂｅｃｋ ＫＣ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｇｌｙｃｉｎ ｐｒｏｔｅｏｇｌｙｃａｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｉｎ ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｎｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｃｈｉｍ Ｂｉｏ— ｐｈｙｓ Ａｃｔａ，２００３，１５９３（２－３）：２５９￣７． ［１３］Ｋｅｉｔｈ ＨＨＣ，ＭｃＧｒａｔｈ ＫＥ，Ｂｒｏｄｂｅｃｋ ＫＣ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｇｌｙｃｉｎ ｐｍｔｅｏ— ｇｌｙｅａｎ ｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｕｒｉｎｅ ｕｔｅｒｉｎｅ ｄｅｃｉｄｕａ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｅｍｂｒｙｏ ［Ｊ］．Ｂｉｏｌ Ｒｅｐｒｏｄ，２００１，６４（６）：１６６７－１６７６． ［１４］Ｓｔｅｖｅｎｓ ＲＬ，Ａｄａｃｈｉ Ｒ．Ｐｍｔｅａｓｅ－ｐｒｏｔｅｏｇｌｙｃａｎ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ ｏｆ ｍｏｕｓｅ ａｎｄ ｈｕｍａｎ ｍａｓｔ ｃｅｌｌｓ ａｎｄ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅｉｒ ｂｅｔａ・－ｔｒｙｐｔａｓｅ・・ｈｅｐａｒｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ ｉｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｎａｔｅ ｉｍｍｕｎｉｔｙ［Ｊ］．Ｉｍｍｕｎｏｌ Ｒｅｖ， ２００７，２１７（６）：１５５・１６７． ［１５］Ｋｏｌｓｅｔ ＳＯ，Ｐｅｊｌｅｒ Ｇ．Ｓｅｒｇｌｙｃｉｎ：ａ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｃｈａｍｅ． １ｅｏｎ ｗｉｔｈ ｗｉｄｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｉｍｍｕｎｅ ｃｅＨｓ［Ｊ］．Ｊ Ｉｍｍｕｎｏｌ，２０１１，１８７ 山东医药２０１２年第５２卷第３１
