中医基础问诊单（通用版）
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中医基础问诊单（通用版）
问诊时间： 姓名： 年龄： 性别：
联系方式： 所在城市： 身高： 体重：
目前的主要症状，最明显的不舒服状况是什么（越详细越好）：
其它不适症状：
目前疾病如何引起？从何时开始发病？
曾经得过何种疾病如何治愈？
曾经吃过什么药？
饮食(多少、增减，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)：
以下为必答项目，有不详尽的地方请自行增加描述，越清楚越详细越好
情志方面，是否有烦心事、工作生活压力，具体哪些？
睡眠方面如何？失眠、嗜睡等？
手脚是否比较凉，是否存在上热下寒情况，发热，怕冷吗，盗汗吗？
是否嗳气，呃逆，呕，肠鸣，肚胀：
小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少）：
大便形状：（大便干而成形，大便软而成条形，大便不成形，大便先干后稀，大便坚硬）：
大便颜色（色黑，色黄，色白）：大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）：
舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）：
舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑）：
舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）：
口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）：
口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）：
寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：
汗出:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很容易出汗、动则汗出）：
疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动; 动则气喘）：
房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，滑精，遗精，曾堕胎等）：
有无浮肿、水肿？
有没有哪个部位疼痛、胀痛？
月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，崩漏）：
带下（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
面色（红，黄，白，黑，青）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，耳鸣耳聋，无症状）：
心（烦，悸，慌，痛，胆小，心跳情况）：
胸（满，闷，胀，痛，咳，痰，喘，无症状）：
肋：（满，闷，胀，痛，无症状）：
腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状）：
腹（肿，胀，痛，满，无症状）：
腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无）：
脉诊：
其他未尽事项补充：
诊断：
初诊处方：
