中医问诊单(全面实用)

六經辨證問診單v1.0

⼀一、基本情况

姓名:____________ 性别:____________ 年年龄:____________

职业:____________ 出⽣生地:__________

现居住地:________

⼆二、基本体质

身⾼高: ____厘⽶米。

体重: ____公⽄斤。 ⼀一分钟⼼心跳:____次。

⾎血压： 低压____ ⾼高压____ 没准数的选⼀一个:

•⾼高⾎血压

•低⾎血压

•正常

•不不知道

（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________

（⼆二）最初是如何引起的？ 患病多⻓长时间了了？__________________

（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？ __________________

三、详细问诊病情

（⼀一）身体感觉的寒热情况。 •恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。

•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。

•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。

•夏天特别怕冷。

•冬天特别怕冷。

•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。

•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________

（⼆二）发热情况：

•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。

•体温不不⾼高⾃自觉热感。

•午后或⼊入夜⾃自觉热感。

•发热下午为甚。

•五⼼心烦热。

•夏天特别怕热。

•夏天不不怕热。

•寒热往来。

•⾼高热不不退。

•低热持续。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（三）汗出情况

•平时易易汗出，活动后尤甚。

•平时不不出汗。

•睡时汗出。

•醒后汗出。

•但头汗出。

•⼿手⾜足⼼心汗出。

•半身汗出（哪半身，上下？左右？）

•正常

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（四）疼痛情况：

A.疼痛的性质： •胀痛。

•刺刺痛。

•冷痛。

•灼痛。

•坐矮椅久了了左下腹隐痛。

•绞痛。

•重痛。

•空痛。

•酸痛。

•固定痛。

•⾛走窜痛。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

B.疼痛的部位： •头顶。

•头左侧。

•头右侧。

•前额部。

•头后部。

•胸⻣骨后痛。

•左肋肋痛。

•右肋肋痛。

•双肋肋痛。

•上腹部（左，中，右）。

•左下腹部（左，中，右）。

•腰（左，中，右，双）

•四肢关节（注明哪⼀一个）。

•浑身痛

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（五）⿐鼻⼦子与呼吸

•⿐鼻塞

•流清涕

•流浊涕

•⿐鼻息热，烫

•呼吸憋闷

•喘

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（六）咳嗽

•咳嗽剧烈烈

•躺下咳的更更厉害

•偶尔咳嗽

•不不咳嗽

•咳清痰，⽩白泡泡痰

•咳⻩黄脓浊痰

•咽咽中阻塞感

•咽咽

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（七）浮肿

•⾯面部浮肿

•四肢浮肿

•下肢浮肿

•肿处按下不不会很快弹起

•肿处按下很快弹起

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼋八）胃部感觉

•胃痛

•胃胀

•反酸

•打嗝

•喜按

•不不喜按

•胃部感觉有跳动

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（九）腹部感觉

•腹痛（按下会痛）

•腹痛（按下不不痛）

•腹痛（按下减轻）

•腹胀

•⼩小腹疼痛

•⼩小腹隐痛

•腹部软如棉花

•腹部硬如⽊木板

•⼩小腹感觉有跳动，有时跳动会上冲

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼗十）头部及眼睛

•头晕⽬目眩

•视物模糊

•眼睛⼲干涩

•眼睛疼痛

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼗十⼀一）近⼀一个⽉月体重变化

•明显变重，增重超过5⽄斤

•明显变轻，减重超过5⽄斤

•⽆无明显变化（上下3⽄斤的范围）

（⼗十⼆二）⾯面⾊色

•发红

•多油

•发⻩黄

•发黯

•正常

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

四、饮⻝⾷食、⼝口味情况

（⼀一）饮⻝⾷食：

•⻝⾷食欲⼀一般

•⻝⾷食欲不不振

•⻝⾷食欲较好

•⻝⾷食欲旺盛

•吃得多还容易易饿

•想吃但吃不不下

•喜清稀饮⻝⾷食

•喜⼲干躁饮⻝⾷食

•饮⻝⾷食喜甜

•饮⻝⾷食喜咸

•饮⻝⾷食喜酸

•饮⻝⾷食喜辣

•饮⻝⾷食喜温热

•饮⻝⾷食喜冷、凉

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼆二）⼝口味：

•⼝口淡乏味

•⼝口苦（晨起⼝口苦）（夜半⼝口苦）（全天⼝口苦）

•⼝口甜

•⼝口咸

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（三）⼝口渴：

•⼝口渴饮⽔水较多

•⼝口渴但不不欲饮⽔水

•⼝口渴饮⽔水多⽽而不不解渴

•⼝口渴饮⽔水多反⽽而更更渴

•⼝口渴喜冷饮

•⼝口渴喜热饮

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（四）⼝口感：

•⼝口粘腻

•⼝口⼲干

•偶⽽而咽咽喉⼲干躁

•咽咽喉⼲干躁明显

•夜半时咽咽⼲干

•嘴唇⼲干燥

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（五）呕吐

•恶⼼心想吐

•早上刷⽛牙有呕吐感

•吐后渴

•吐后不不渴

五、⼆二便便情况

(⼀一)⼤大便便： •⼤大便便每天⼀一次。

•⼤大便便每天⼆二次。

•⼤大便便每天⼆二次以上。

•⼤大便便⼆二天⼀一次。

•⼤大便便三天⼀一次。

•⼤大便便4---10天⼀一次。

•⼤大便便偏⼲干。

•⼤大便便稀溏或完⾕谷不不便便，排解迅速

•⼤大便便排解正常

•⼤大便便排解困难

•⼤大便便排解粘腻、不不爽、下坠

•⼤大便便时肛⻔门灼热，灼烧感

•⼤大便便颜⾊色（⻩黄，⿊黑，⽩白，⻘青，便便⾎血）

•腹泻

•放屁多

•放屁臭臭

•⼤大便便很臭臭

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼆二）⼩小便便：

•⼩小便便清淡

•⼩小便便⾊色⻩黄

•⼩小便便不不畅

•喝喝完⽔水后很快就想⼩小便便

•⼩小便便淋淋漓不不尽，刚解完不不久⼜又想再解

•⽆无夜起⼩小便便。

•夜起⼩小便便⼀一次

•夜起⼩小便便⼆二次

•夜起⼩小便便⼆二次以上

•⼩小便便时涩痛或余沥不不尽

•正常（⼀一天五到⼋八次）

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

六、睡眠情况：

（⼀一）失眠：

•病⼈人不不宜⼊入睡

•睡后易易醒，醒后再难⼊入睡

•醒后能迅速再次⼊入睡

•时时惊醒

•⽆无梦

•少梦（偶⽽而做梦、醒后记不不清楚）

•多梦（梦寐纷纭）

•恶梦（有时会从梦中惊醒）

•梦话

•磨⽛牙

•流⼝口⽔水

•打呼噜

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼆二）晨醒后：

•精⼒力力充沛。

•早晨醒后意犹未尽还想多躺⼀一会⼉儿

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（三）嗜睡：

•困倦易易睡

•朦胧不不清醒

•饭后神疲困倦易易睡

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（四）精神状态

•精神疲倦

•⽩白天犯困

•午后犯困

•饭后犯困

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

七、劳逸，情志情况：

（⼀一）劳逸：

•身体消瘦。

•身体肥胖。

•容易易疲劳。

•困倦乏⼒力力。

•腰膝酸软。

•动则⽓气喘（上楼或跑步时）。

•平时不不爱活动。

•喜欢坐着或躺着。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（⼆二）情志：

•⾃自制⼒力力强，遇事理理智、冷静

•⾃自制⼒力力差，遇事冲动、易易怒怒

•性格外向，乐观开朗

•性格内向，抑郁、多愁善感

•爱叹息则舒。

请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________

（三）⼼心烦

•是

•否

（四）健忘

•是