2010国 际 心 肺 脑 复 苏 指 南2

2010国际心肺复苏指南今天和大家一起复习《2010国际心肺复苏急救指南》的有关内容，美国心脏病协会及国际急救联盟委员会在2010年的心肺复苏国际研讨会中，再一次把心肺复苏的理论及技术进行了更新，制订了2010国际心肺复苏新指南，这个指南更科学、务实。

心肺脑复苏分为三个阶段，１.初始处理阶段，为基本生命支持阶段；２.第二期为进一步生命支持阶段，在医院内进行的；３. 第三期为后期生命维持阶段，以脑复苏为重点。

呼吸心跳骤停常见的原因1. 呼吸骤停造成呼吸骤停原因很多，包括肺栓塞、溺水、气道异物阻塞、吸人烟雾、会厌炎、电击伤、窒息。

2. 心脏骤停心源性原因：占猝死75%-88%，其中以冠心病最多见，急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、其次是心肌病变、瓣膜病变、等。

非心源性原因：任何原因所致呼吸停止、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾、酸碱平衡失调、药物中毒、手术、麻醉意外、电击等。

3、根据心电图表现心脏骤停分为三种类型1）室颤：最多见占85％，此时心肌发生不协调、快速、紊乱的颤动，心肌没有收缩能力，处于无效蠕动状态。

心电图上 QRS波群与T波消失，出现连续的心室颤动波。

见于外科手术、急性心梗早期、冠心病的猝死，复苏成功率最高，尤其是粗大、快速室颤波。

2）心室停顿：这时心肌完全丧失电活动能力，心电图为一条直线。

见于麻醉、手术及其他内科疾病，较难复苏，成功率比室颤低。

3）无脉电活动：过去称电-机械分离，是心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，是缓慢无效的心室自主心律，心脏处于极度衰竭状态，无收缩能力更无心搏出量。

心电图间断出现宽大畸形振幅较低QRS波群，频率20-30次/分，规则或不规则。

为严重心肌损伤的后果，预后最差，复苏最困难。

一、心肺复苏初始处理阶段为基本生命支持阶段(ABLS) ，包括疏通气道、肺内吹气、心脏按压三个步骤，是复苏成功的第一步；C、循环支持：（Circulation ）胸外心脏按压、开胸心脏按压。

物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。

B、人工呼吸：（Breathing ）口对口（鼻）人工呼吸、球囊面罩通气、气管内插管、呼吸机的应用等。

D、除颤（Defibrillation）转复室颤(VF)，使心脏恢复自主搏动。

(一) 现场复苏程序1、呼吸心跳骤停临床表现因突发意外事件（电击、溺水、窒息、气道梗阻、自缢）、心脏疾患等，病人突然意识丧失，昏倒在各种场合，面色苍白或紫绀；瞳孔散大，大动脉搏动消失，呼吸停止或缓慢、不规则。

2、心肺复苏方法1）、判断意识救护者双手拍病人双肩并对其双耳分别进行呼叫。

2）、放置仰卧位如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，尤其患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，因为有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。

3）、判断心跳：触摸颈动脉用一手的食指沿下巴正中下滑摸到气管正中（男性喉结）向旁移动2-3cm，或胸锁乳突肌内侧缘触摸颈动脉5—10秒有脉搏行人工呼吸：术者正常呼吸，吹气时间1秒以上，患者胸廓有起伏即可，但更应学会用球囊━面罩装置操作。

频率:成人10-12次/分；儿童及婴儿12-20次/分。

气管插管后成人改为8—10次/分。

如没有脉搏：立即定位后行人工按压。

（1）选择胸外心脏按压部位：成人胸部正中，胸骨下1/2处。

先以右手的中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位在这，食指紧贴中指。

另一手的掌根部贴于第一只手的食指，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁，避免对肋骨施压。

（2）双臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，腕肘肩关节成一直线，保证每次按压的方向与胸骨垂直。

借助上身体重和肩背部肌肉的力量，垂直下压，成人下压深度至少为5厘米，放松后掌根不要离开胸壁，按压与放松时间大致相等，按压频率至少为100次／分。

婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径的1/3，由A-B-C改为C-A-B。

4）、畅通呼吸道用纱布清理呼吸道中的污泥、痰液、呕吐物等；呼吸心跳停止后，全身的肌肉松弛，舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。

舌及会厌阻塞咽喉部情况方法有：(1) 仰头举颌法无颈部创伤者，可采用这种方法开放气道。

把一只手的小鱼际放在患者前额，稍用力使头后仰，另一只手的食指、中指放在下巴颏与下颌角连线下1/3处，下颌上提，使下颌角与耳垂连线与地面成人90°、儿童60°、婴儿30°将气道打开。

(2) 双下颌上提法（托颌法）怀疑颈椎损伤5）、通气2次。

成人口对口每次吹气500～600ml，术者不需要深吸气，正常吸气即可。

牙关紧闭者为口对鼻、婴幼儿口对口鼻吹气。

球囊━面罩装置操作它与气管插管有同样的效果 (前提:始终保持气道通畅的体位) 。

要求所有医务人员必须掌握的技术。

方法：①选择适合面罩：封闭住面部同时罩住口鼻，透明面罩便于观察。

②操作者在患者头侧：③Ｅ－Ｃ手法中、无名指小指成“E”形抬起下颌，拇指食指成“C”形固定面罩，先扣鼻部。

提下颌、开放气道，固定面罩防止漏气。

④适量通气：无氧源球囊面罩通气：潮气量约为700-800ml，挤压成人球囊体积2/3，有氧时为400-600ml，球囊体积的1/2被挤压。

⑤副作用：胃胀气，致膈肌上抬，限制肺活动，返流致误吸。

单人操作：无论成人、儿童及婴儿，按压/通气的比例均为30：2。

每5个循环检查脉搏意识情况。

双人操作：成人按压/通气比例仍为30/2，儿童及婴儿按压/通气比例为15/2。

为避免疲劳实施胸外按压与吹气者每5个循环互换，转换时间不超过5秒钟。

当进行了进一步气道干预后（如气管插管或气食管联合插管等），在２人CPR人工通气频率８～10次／min，胸外按压不应停止，不须呼吸与胸外按压按比例同步。

儿童（1—14岁）操作：定位同成人，儿童可用一只手按压，按压深度5厘米.约为胸廓厚度的1/3-1/2。

婴儿：定位胸骨下1/2，两个乳头连线正中处，有两种方法。

双拇指环抱术：双手拇指按压，其余手指环绕胸口和支持背部。

或用一手的两指按压，食指、中指同时用力垂直向下按压。

深度4厘米，频率110--120次/分、按压与吹气15：2，新生儿140次/分。

7）、重新评估：每五个循环（150次按压，1,0次通气，）约2分钟后复检。

（二）复苏有效指标1）瞳孔由大变小2）面色由紫绀转红润3）颈动脉搏动，一次按压可触及一次搏动，正确按压能产生峰值60—80mmhg的收缩压。

停止按压后脉搏仍跳动，说明病人心跳恢复。

4）神志：眼球活动，对光反射出现5）呼吸：出现自主呼吸。

（三）终止抢救的指征1）脑死亡：深度昏迷自主呼吸持续停止，脑干反射全部消失（瞳孔对光、角膜、吞咽反射）2）无心跳及脉搏。

具备两点且急救半小时以上。

（四）禁忌症1、胸骨开放性骨折；2、肋骨骨折；3、胸廓畸形或心包填塞（五）注意事项1、CPR时不能只重视胸外按压，不注意要始终保持呼吸道畅通。

3、按压不要冲击式按压、用力过大过猛，致骨折。

4、按压时肘部直上直下不要弯曲。

一定要利用上半身体重。

5、保持正确的按压位置，只用掌根部，手掌及手指离开胸壁。

（六）并发症即使正确实施CPR，也可能出现并发症．1、胃扩张。

人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。

2、胸外按压并发症：胸骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。

二、第二阶段进一步生命支持阶段(acls)主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。

并尽快恢复自主呼吸和循环功能。

(一) 除颤与除颤方法1、心前区捶击复律不推荐进行心前区捶击，只是在目击心脏骤停1分钟内有没有除颤仪情况下进行，此时心肌的应激性最高，捶击可产生5-15瓦秒的电量，可使心肌兴奋并产生电综合波，使心脏复跳。

1）方法是：从20—25cm高度快速向胸骨下1/2段交界处捶击1—2次。

若患者未能恢复脉搏，不应继续捶击，应立即心肺复苏。

2）只适应于目击下发生的心脏骤停的病人，捶击复律最好有监护、除颤仪的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤。

3）对频率极快心动过速，意识未完全丧失患者，不应捶击复律。

4）如患者仍处清醒状态，嘱患者用力咳嗽，通过提高胸内压，可能终止室性心动过速，称为咳嗽复律。

2、早期电除颤：早期除颤对救治心脏骤停患者至关重要。

①引起心跳骤停最常见的原因是室颤，约占85％；②室颤最有效的治疗是除颤；③成功除颤的机会随着时间的流逝而降低或消失，除颤每延迟1分钟成功率将下降7% --10%;1分钟内除颤生存率可达70%，5分钟时为50%，7分钟时30%，9-11分仅为2-5%，④室颤可能在数分钟内转为心脏停止，这样就失去了除颤的机会。

所以，除颤的时机转瞬即失。

3、除颤波形和能量水平首次选用单次足够大的电量以消除室颤，能量选择：单相波除颤电量360 J；双相波除颤电量一般为150 J --200 J。

废除过去那样连续递增（200、300、360 J）式除颤，如果在一次除颤后不能消除室颤，原因为心肌缺血，需要进行2分钟心肺复苏，以重新恢复心脏氧供，这样做可使随后施行的除颤更有效。

能量可以不变或按需加量。

4、除颤效果评价电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动都可视为电除颤成功，除颤后应立即5个循环心肺复苏，不要马上评估循环情况，即使除颤能消除室颤，很多患者会转为无脉电活动或停搏，心脏会因血流灌注不足，心肌收缩无力。

除颤的程序改为：除颤1次—5个循环CPR—检查心电情况。

5、注意事项1）电复律虽然有效，但对屡除屡颤者要找原因，如：低血钾和高血钾、心肌缺血等，另外要及时静脉应用胺碘酮。

2）对一个室颤患者来说，除颤能否成功，取决定于从室颤发生到第一次除颤治疗的时间，除颤的时机转瞬即失。

3）成人体型与除颤所需能量间无明确关系。

5）心脏骤停时心电图表现为心脏停搏和无脉电活动者，电除颤均无益。

（二）复苏药物应用问题1、肾上腺素肾上腺素推荐的标准剂量是，1㎎每3～5 min静脉注射。

过去曾推荐使用递增剂量（1，3，5㎎），结果发现死亡率未下降，目前不推荐常规使用大剂量肾上腺素，但如果1㎎剂量失败，可以考虑使用较大剂量（指南指出可以接受，但不推荐）。

2、阿托品阿托品的推荐剂量为1mg静推，每3～5min重复一次，最大总剂量为3mg。

3、利多卡因是用于室性心律失常有效且安全药物，价格低廉。

“指南”统计利多卡因复苏生存率不如胺碘酮，并不降低死亡率反而增加严重心律失常发病率，在CPR中不作为首选药，列为二线药物。

4、胺碘酮过去将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，但临床试验结果利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。

胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓。

电复律虽然有效，但对屡除屡颤者及时静脉用胺碘酮也很重要。