办理医疗保险零星医疗费报销须知

主项编码00203600600Y 子项编码002036006001基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销——门诊费用报销【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第8条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2.《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号）第6条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。

第18条参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

3.《市人力社保局关于印发天津市实施城乡居民基本医疗保险若干意见经办管理办法的通知》（津人社局（2015）7号）第十六条参保患者因病就医时，因故发生的垫付医药费用，按照下列程序进行申报报销。

【申请条件】申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】1、在用人单位参加我市职工基本医疗保险的参保人。

由单位将职工申报的垫付医疗费所需材料分类归集、粘贴，申报至参保地所属医保分中心（市属公务员垫付医疗费申报至市医疗保险基金结算中心），也可登录单位网厅办理，上传成功后将垫付医疗费材料申报至参保地所属医保分中心。

医保分中心审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付用人单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转用人单位或参保人账户。

2、灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的参保人（简称个人缴费）。

个人缴费参保人将本人申报垫付医疗费材料分类归集、粘贴，交由相应受理单位申报至所属医保分中心。

医保分中心接收申报材料进行审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付受理单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转受理单位或参保人账户。

3、实行社会化管理的国有企业退休职工。

医疗费⽤零星报销应该如何办理⼀、医疗费⽤零星报销范围1、就医关系在本市的参保⼈在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发⽣的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。

2、就医关系在外省市的参保⼈在居住地发⽣门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

⼆、证件和资料：1、申请门急诊医疗费报销，参保⼈应携带有效证件(⾝份证、户⼝簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专⽤收据、急诊医疗费专⽤收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的⼈员在本市医保定点医疗机构发⽣的医疗费)。

如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

2、申请住院及急诊观察室留院观察费⽤报销，参保⼈应提供医疗费专⽤收据、住院期间的医疗费⽤清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)⼩结及复印件。

3、申请办理门诊⼤病医疗费零星报销，参保⼈应提供门诊医疗费专⽤收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

4、参保⼈可委托他⼈代为办理。

被委托⼈在办理时另需携带本⼈及参保⼈的有效证件(⾝份证、户⼝簿等)。

三、办理参保⼈应按规定携带相关证件、资料⾄邻近的区县医保中⼼或服务点申请办理医疗费零星报销⼿续。

四、⽀付⽅式申请报销的医疗费采⽤银⾏卡⽅式进⾏⽀付。

五、就诊医院的范围1、就医关系在外省市的参保⼈，应当⾄当地医疗保险的定点医院就医;当地未实⾏医疗保险的，可以到当地卫⽣⾏政部门批准成⽴的乡卫⽣院以上的医院就医。

2、就医关系在本市的参保⼈在外省市发⽣急诊医疗的，按照上述规定执⾏。

六、医疗费⽤的范围1、参保⼈按规定在外省市就医所发⽣的医疗费⽤的零星报销，应按本市基本医疗保险诊疗项⽬、医疗服务设施和⽤药范围的规定执⾏。

能够提供当地医疗保险有关规定的，可参照当地的有关规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。

2、医疗费⽤零星报销时，个⼈帐户资⾦的扣减、门急诊⾃负段标准、住院起付标准及最⾼⽀付限额，按照医疗费专⽤收据⽇期所处医保年度的相关标准执⾏。

医疗保险报销注意事项及流程医疗保险是一项重要的社会保障制度，对于保障人民群众的健康和生活水平的提高起到了重要的作用。

对于参保人来说，了解医疗保险的报销注意事项及流程是非常必要的。

下面将详细介绍医疗保险报销的注意事项及流程。

一、医疗保险报销注意事项1.及时缴纳医疗保险费：参保人要及时缴纳医疗保险费，确保自己的医疗保险权益。

2.选择定点医疗机构：在就医时应选择医保定点医疗机构就诊，以确保医疗费用能够顺利报销。

3.出具合规的发票：在医疗过程中要主动索取合规的发票，包括门诊收据、药品发票等，以便于后续的报销手续。

5.保留相关凭证：参保人要保留好就医过程中的一切凭证，如挂号凭证、检查报告单、病历等，以备后续需要使用。

6.熟悉报销政策：参保人要熟悉自己所在地的医疗保险报销政策，了解其报销比例、限额、报销项目等规定。

7.注意报销时效：在就医后，参保人要及时办理报销手续，避免超过规定的报销限期。

8.遵守规定操作：在进行报销操作时，参保人要遵守相关规定，如填写报销单据、选择正确的报销渠道等。

9.不得虚报、隐瞒病情：参保人在进行报销时，不得虚报、隐瞒病情，以免发生违规行为。

10.关注报销进度：在完成报销手续后，参保人要及时关注报销进度，保障自己的权益。

二、医疗保险报销流程1.就医：首先，参保人需要选择医保定点医疗机构就诊，并按照医疗机构的流程进行挂号、检查、治疗等。

2.收集相关凭证：在就医过程中，参保人需要收集好相关凭证，如挂号凭证、病历、检查报告单、处方等。

3.费用结算：就诊结束后，参保人需要与医疗机构进行费用结算，并索取合规的发票。

4.办理报销手续：参保人需要按照当地的规定，办理医疗保险报销手续。

具体流程包括填写报销单据、提供相关凭证和资料、选择报销渠道等。

5.提交报销材料：参保人需要将填写好的报销单据和相关凭证及资料，一并提交给当地的医疗保险经办机构。

7.报销发放：经过审核后，医疗保险经办机构会将报销金额发放到参保人的医保账户中或直接退还给参保人。

广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

第三条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章就医凭证第四条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。

挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第七条社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：（一）可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购药及医疗费用结算的凭证。

广州医疗报销流程（一）申领报销条件1、按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

2、参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：(1)在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用；(2)在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用；(3)在本市定点零售药店购买药品的费用；(4)个人需补交的社会医疗保险费用；(5)其他符合国家、省、本市规定的医药费用。

住院：带医保卡办理。

异地就医：参保人在本市行政区域以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地)的就医行为统称异地就医，具体包括：（1）长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)就医。

（2）异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

(3)异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

（二）申领报销时限门诊、住院：即时在付款时候减免。

零星报销：参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。

超过2年未办理零星医疗费报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。

（三）所需材料住院：手续办理: 办理住院登记时，需出示医疗保险卡和身份证，医院将在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况，并为其办理入院手续。

异地就医需要提供的资料：(一)属长期异地居住的应提供：1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

(二)属长期异地工作、学习的应提供：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2022］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

社会医疗保险零星医疗费报销一、报销范围（一）符合政策规定异地就医范围的基本医疗费用；（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

二、所需资料（一）基本资料1.社会医疗保险凭证（社会保障卡或医保卡）正、反面复印件；2.财税部门印制的医疗费用收据或发票原件（背面须有参保人或家属签名，并加盖医疗机构收费业务专用章）；3.医疗费用开支明细汇总清单（需含有参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等），加盖医疗机构收费业务专用章；4.不同就医类型的基本资料（1）办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需提供原件校验）；（3）办理普通门（急）诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件（提供原件校验）；（4）办理居民医保产前门诊检查费用报销的，应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件，或提供《广州市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件；（5）办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。

※办理业务时，需提供以下身份证明材料查验：（a）单位经办人办理本单位报销业务，需出示单位介绍信，同时携带经办人身份证原件备查；（b）个人办理报销业务，需出示本人身份证原件；如委托他人办理的，需出示委托人身份证原件或复印件及经办人身份证原件；（二）专项资料（三）其他根据医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而提供相应材料。

三、办理流程四、办理时限参保人提交资料齐全，且无其他特殊情况的，于受理后30个工作日内通过协议银行进行拨付。

生育医疗费用零星报销手续一、生育医疗费用零星报销的条件及时间符合享受生育医疗费用待遇条件的职工（符合国家计划生育政策、发生生育医疗费用的上月按时足额缴纳生育保险费、累计参加生育保险满12个月）有以下生育医疗费用之一的，可在其分娩次月1日起1年内向参保所在地社会保险经办机构申请零星报销：（一）未办理就医确认手续的职工发生的生育医疗费。

（二）已办理就医确认手续的职工在市内非定点医疗机构或者佛山市外医疗机构分娩或终止妊娠的生育医疗费。

（三）已办理异地就医确认手续的职工在异地发生的生育医疗费。

（四）分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费。

（待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内可向参保所在地社会保险经办机构申请零星报销）（五）累计参加生育保险满1年的职工，其职工未就业配偶生育医疗费待遇。

(若在职工按时足额缴纳生育保险费期间未就业配偶发生分娩的（参保首月除外），可待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内向参保所在地社会保险经办机构申请生育医疗待遇零星报销)（六）失业人员在领取失业保险金期间发生的生育医疗费。

（七）特殊原因未在市内定点医疗机构结算的分娩住院的生育医疗费。

二、生育医疗费用零星报销的待遇（一）累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续的，其生育医疗费用（包括：市内外医疗机构发生的符合规定的住院分娩、门诊产前检查、住院或门诊终止妊娠的医疗费用）按阴式分娩3000元、剖宫产5000元的结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

（二）累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续（在市内产检）但在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构分娩或终止妊娠的，其分娩或终止妊娠住院的医疗费用按阴式分娩3000元、剖宫产5000元结算标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销；其在市内非选定医院或市外医疗机构通过门诊实施终止妊娠所发生的生育医疗费用，按市内定点医疗机构产前检查定额标准（1300元）核报，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。

北京医保报销条件及材料北京市的医保报销条件和所需材料是在医保政策的基础上进行规定和要求的。

下面将对北京市医保报销条件及材料进行详细介绍。

一、北京医保报销条件1.参保条件：只有在北京市参加城乡居民基本医疗保险或北京市职工基本医疗保险的人员才有资格享受医保报销待遇。

根据不同人群的参保情况，报销的比例和标准也会有所不同。

2.就医医院要求：在报销中，根据北京市医保政策的要求，需要在定点医疗机构就医。

一般来说，参保人员需要选择定点医疗机构就医，才能享受医保报销待遇。

但在紧急情况下可以选择非定点医疗机构就医，但报销比例会有所下降。

3.报销限制：在医保报销中，一些特殊的医疗项目和药品是不予报销的。

比如，美容整形、保健品、一些高价先进医疗设备等项目将不会被纳入报销范围。

二、北京医保报销所需材料1.医疗收据：在就医过程中，必须妥善保留或索取医疗收据。

医疗收据是报销的重要凭证，通过收据可以查证医疗费用的真实性和金额。

2.门诊处方：在门诊就诊的情况下，需要有医生开具的有效处方，上面需包含就诊时间、处方药品名称、剂量等信息。

3.住院病历：在住院期间，需要有医院开具的住院病历。

住院病历中需包含入院时间、出院时间、病情描述、治疗方案等信息。

4.医保卡：参保人员需要携带医保卡到医疗机构就医，并在就医过程中刷卡记账。

医保卡是报销的必要条件，没有医保卡将无法享受医保报销待遇。

5.相关证明：在特殊情况下，可能需要提供相关的证明材料。

比如，丧失劳动能力的申请人需要提供残疾证；因工负伤的申请人需要提供工伤认定书和医院病历等。

6.其他材料：根据具体情况，医保报销过程中可能需要提供其他相关材料，比如住院期间的检查结果、化验单、手术费用明细等。

需要注意的是，以上列出的材料只是医保报销所需材料的基本要求，具体的要求还需要根据北京市的医保政策以及医疗服务机构的规定进行补充。

总结起来，北京市医保报销的条件主要包括参保条件和就医医院要求，所需材料主要包括医疗收据、门诊处方、住院病历、医保卡等。