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鞍区脑膜瘤病人1例的围手术期护理
何赞良;朱忠凤
【期刊名称】《湘南学院学报（医学版）》
【年(卷),期】2006(8)4
【摘要】患者，男，43岁，因双眼视力下降，头痛头晕半年入院。
经MRI、CT 增强等检查，诊断为颅内鞍区占位，经眼科会诊，意见为右眼视力反光感，左眼视力明显下降。
术前考虑为肿瘤3．8cm×2．8cm×3cm在全麻下行了肝颅扩大翼点入路，直视下行肿瘤全切术经病理诊断为良性肿瘤。
术后第3天进食，第5天下地，15天后出院。
出院时左眼视力恢复正常，有眼因视神经萎缩，视力无明显好转。
【总页数】1页(P62)
【作者】何赞良;朱忠凤
【作者单位】湘南学院附属医院神经外科,湖南,郴州,423000;湘南学院附属医院神经外科,湖南,郴州,423000
【正文语种】中文
【中图分类】R473.73
【相关文献】
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围手术期的处理包括手术病人的术前准备、术中和术后处理。
第一节手术前准备（一）常规检查1、血常规（血红蛋白、红细胞计数和分类、血小板计数）和出凝血时间、尿常规、甘功能、肾功能（尿素氮、肌酐）、血糖、胸片、心电图。
2、鞍区病变者，需作内分泌检查（如PRL，GH，皮质醇，皮质酮，T3、T4测定等）。
3、昏迷病人应作血气分析、水电解质测定。
4、测量血压。
如血压增高，应连续测量3d，确定为高血压后，给予药物治疗，并随访血压情况。
5、儿童病人应测量体重。
（二）一般准备1、医生准备：周密分析和估计手术的复杂性和困难程度，拟定各种手术方案和对策。
2、病人准备：包括身体和心理准备两方面。
身体状况差者，应给予纠正，如纠正贫血、营养不良和脱水等。
对手术有恐惧和顾虑者，应以诚恳和关怀的态度，耐心地解释，争取病人的信任和合作。
3、病人家属和单位准备：由于病人家属和单位对病人患病情况不甚了解，对手术的利弊缺乏全面认识，容易产生过于乐观或过于顾虑的情绪。
因此，医务人员应与病人家属、单位说明有关手术的情况，包括病情诊断、预后，手术的必要性、危险性和可能发生的并发症、后遗症等，使他们对手术有充分的了解，征求他们同意并在手术志愿书上签字。
（三）术前小结包括术前诊断、诊断依据、手术指证、拟施手术、麻醉方式、手术的危险性和可能发生的并发症、后遗症等。
（四）手术前夕准备1、全面复习病史和影像学摄片，并复查神经系统一次。
2、开好医嘱和手术通知单。
术时需做特殊检查者（如X线检查、脑皮质电图等）应事先与有关科室联系。
3、全麻病人于手术前晚用开塞露灌肠一次，颅内压增高者不作灌肠。
4、饮食。
为防止呕吐导致吸入性肺炎的发生，术前禁食时间为：正常饮食者10小时，半流质者6小时。
婴儿在术前4小时可给予糖水，与平时哺乳量相等，以代替最后一次哺乳。
5、皮肤准备和其他。
手术区域皮肤宜在手术当日清洁，可减少术前剃毛所造成皮损的潜在感染。
病人发热和妇女月经期，除急诊手术外，均应推迟手术日期。
围手术期全程护理干预防治鞍区肿瘤术后并发症严小芳;张群花【摘要】目的研究鞍区肿瘤术前评估与术后并发症发生的相关性,探讨鞍区肿瘤围手术期预见性护理干预的意义.方法回顾性分析72例鞍区肿瘤术前评估与并发症发生的相关性,总结鞍区肿瘤围手术期预见性护理干预和体会.结果术后出现尿崩症31例(43.06%),水电解质平衡紊乱27例(37.50%).术后尿崩症和水电解质平衡紊乱的发生与肿瘤性质、大小,术前有无内分泌紊乱、视野和手术入路有明确相关性(P<0.01).结论实施术前评估、全程跟踪、预见性干预护理,可以及时、有效防治鞍区肿瘤术后并发症的发生.【期刊名称】《中国药业》【年(卷),期】2010(019)007【总页数】2页(P69-70)【关键词】鞍区肿瘤;护理;并发症【作者】严小芳;张群花【作者单位】重庆医科大学附属第二医院神经外科,重庆,400010;重庆医科大学附属第二医院神经外科,重庆,400010【正文语种】中文【中图分类】R739.41;R473.6鞍区肿瘤因其部位特殊，手术常损伤垂体柄和视丘下部，导致术后尿崩症、水电解质平衡紊乱等并发症，严重者可因未能及时发现或处理不当而出现难治性并发症，甚至危及生命[1]。
因此，针对鞍区肿瘤围手术期的全程护理，特别是做好术前评估、术中经历、术后观察，协助医生，预见性地提出相应的护理对策，有助于降低鞍区肿瘤术后病死率、致残率。
笔者通过回顾性分析我科2000年6月至2009年6月收治的鞍区肿瘤患者72例，从护理角度探讨了围手术期术前评估与并发症发生的相关性，为鞍区肿瘤全程护理尤其是预见性护理提供临床依据，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组患者72例，其中男28例，女44例；年龄16～64岁；以头昏、头痛等颅内高压症状起病18例，以视力视野障碍起病26例，以内分泌功能障碍起病28例；术前头颅CT及MRI检查提示，垂体腺瘤42例（肿瘤直径2 cm以内9例，2～4 cm 15例，4～5 cm 13例，大于5 cm 3例），脑膜瘤12例，颅咽管瘤12例（膈下型2例，膈上型6例，室内型3例，室内室外型1例），其他肿瘤6例（包括鞍区脓肿1例、生殖细胞肿瘤2例、视交叉胶质瘤2例和错构瘤1例）。
附件1江苏省鞍区肿瘤切除术管理规范（2019年版）为规范鞍区肿瘤切除术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展鞍区肿瘤切除术的基本要求。
本规范所称鞍区肿瘤切除术是指经蝶窦、经额或经外侧裂等路径通过显微镜（内镜）切除鞍区肿瘤的技术。
鞍区肿瘤主要包括鞍区垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤和蝶骨嵴内侧脑膜瘤。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展鞍区肿瘤切除术必须与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的神经外科、重症医学科诊疗科目。
（三）具有独立的神经外科病房，开展神经外科临床诊疗工作15年以上，床位50张以上。
能独立开展神经外科四级手术，有良好的显微镜（内镜）外科操作基础。
（四）手术室1．手术室布局合理，符合无菌手术条件。
2．具备神经外科手术专用显微镜、显微外科手术器械、术中内窥镜辅助设备及鞍区肿瘤切除术所需要的其他设备。
3．具有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品，能够进行心、肺、脑抢救复苏。
（五）其他辅助科室和设备1．检验科：能够满足神经外科术前必要的化验检查。
2．医学影像科：有16排或以上的计算机X线断层摄影（CT）、核磁共振（MRI）等设备。
3．病理科：能够进行神经病理学诊断。
（六）有至少3名具有鞍区肿瘤切除术临床应用能力的主执业机构为本医疗机构的医师，有经过显微外科等相关知识和技能培训并考核合格的与开展本技术相适应的其他专业技术人员。
二、人员基本要求（一）开展鞍区肿瘤切除术的医师1．取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。
2．具有10年以上神经外科临床工作经验，或显微镜（内镜）神经外科临床操作经验5年以上，有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。
3．经过鞍区肿瘤切除术培训基地关于鞍区肿瘤切除术相关系统培训并考核合格。
（二）麻醉医师具有麻醉专业副主任医师及以上专业技术职务任职资格。
（三）其他相关卫生专业技术人员经过鞍区肿瘤切除术相关专业系统培训并考核合格。
关于鞍区肿瘤术后并发症的几个问题
一、垂体柄和下丘脑的保护问题
垂体柄通常呈淡黄色，上面分布有纵行的血管。
位于鞍隔上方，末端于隔下与少许正常的垂体组织相连，术中一般均能做到有效的功能和解剖保留。
二、术后监测指标
鞍区肿瘤术后，因下丘脑损伤将导致许多致命的并发症，术后严密的监测是非常必要的。
监测指标包括：①每小时测量尿量；②每2小时测量体温(直肠)；③每12小时检查血电解质；④每小时按GCS记分法观察神志改变；⑤术毕立即肌肉或静脉注射抗癫痫药（antiepileptics）；⑥预防性头颈部物理降温及降低室温；⑦应用H2受体阻滞剂预防应激性溃疡（stress ulcer）；⑧系统的内分泌替代治疗；⑨对意识障碍者及早采用鼻饲；⑩测量体重，并与术前结果比较，以了解体重变化。
三、术后并发症的处理
1. 尿崩
尿崩是鞍区手术最常见的并发症。
术后尿崩的原因与垂体后叶-垂体柄-下丘脑的损伤有直接关系，其损伤部位越接近下丘脑，发病率即越高，病情也越严重。
术后应常规监测每小时尿量：成人正常平均每小时尿量为50~80毫升，在无过多补液情况下，若每小时尿量大于160毫升，尿比重低于1.005，应视为尿崩发生。
经蝶窦垂体腺瘤术后尿崩多数为一过性的，除非病人有意识障碍或者口渴机制受损而难以维持自身液体的出入平衡，一般不必使用垂体后叶素，可先给予双氢克尿塞和卡马西平。
应用垂体后叶素时，首次宜用较小剂量（2.5~5单位）皮下注射，以免引起无尿。
目前市场出现新型肽类制剂醋酸去氨加压素（弥凝）是一种很好的抗利尿制剂，有静滴、肌注、口服及鼻吸入等剂型。
口服制剂半衰期2小时，作用持续8小时。
不论采用何种药物和何种途径，皆须依据每小时尿量来确定需否用药和调整剂量。
2.电解质紊乱
（1）低钾：常为尿崩补钾不足所致。
（2）高钾：常与肾功能受损或补钾过多有关，心电图也可反映出异常血钾。
（3）高钠血症：神经外科因应用高渗性利尿剂、补液量不足及尿崩等原因。
（4）低钠血症：血清钠的浓度低于135mmol/L称为低钠血症。
对电解质紊乱的纠正，必须全面分析其发生原因和病理生理过程，明确其病理生理诊
断，并在每12小时一次的血电解质检测条件下，随时调整治疗方案，才能得到正确的治疗。
切不可仅根据实验室电解质报告的表面现象而不考虑病因，草率处理。
3.体温调节障碍
下丘脑前区为温度感受器，鞍区肿瘤术后可出现体温调节障碍。
中枢性高热的特征是躯干灼热而四肢厥冷，对解热剂无效，术后可即刻发生。
术后应常规每2小时监测中心体温（肛温）；除非体温不升，术毕即开始头颈部物理降温，控制室温在20-25°C。
物理降温必须以不引起寒战与畏冷为度，不必强行控制在正常或低于正常。
低体温或体温不升往往是甲状腺激素不足的表现，除保温外，应给予口服甲状腺激素片。
4.癫痫发作
鞍区肿瘤术后癫痫发作危害较大，将显著增加术后并发症的发生率和死亡率，必须加以预防。
术前不论有无癫痫发作，都应常规采取药物预防措施。
常规术前口服抗癫痫药（苯妥英钠或丙戊酸钠）3天，术毕立即肌注苯巴比妥钠或静脉注射丙戊酸钠，注射用药与以后的口服用药非同一药时，须重叠1－2天。
如从未发过抽搐，出院后继续口服1至2周即可停药; 术前或术后曾有抽搐发作，可诊断为癫痫的患者，须长期服药，进行正规的抗癫痫治疗。
5.急性上消化道粘膜病变
鞍区肿瘤术后需常规地应用H2受体阻滞剂（如雷尼替丁0.4），或质子泵抑制剂（如洛赛克40mg），每天静滴一次，可有助于减少此项并发症。
一旦发生，应结合胃管内给药，同时给予质子泵抑制剂。
6.意识障碍
术后每小时要按GCS记分法观察神志改变，出现意识水平下降的原因有：①颅内血肿；
②急性梗阻性脑积水；③水电解质紊乱；④严重失水致周围循环衰竭或酸碱平衡失调，"水中毒"也会有意识障碍表现；⑤内分泌替代治疗不足，尤以肾上腺皮质激素严重不足最为突出，常为激素用药过程中的过早停药或减量过多所致，轻者出现精神萎靡、食欲不振，重者嗜睡甚至昏迷。
术后一旦意识变差，除了立即作CT检查以确定有无颅内血肿和脑积水以外，还须从血电解质监测和激素用药等多方面寻找原因。
四、内分泌替代治疗
内分泌替代治疗是手术治疗不可缺少的重要组成部分，最重要的是肾上腺皮质激素的应用。
常规是：术前3~5天开始口服地塞米松0.75mg，3/日；手术当天，地塞米松术前10mg
肌注，术中10mg静滴或肌注，术后第1~3天5mg肌注，4/日；第4~6天5mg肌注，2/日；第7~9天1.5mg，3/日；第10~12天0.75mg，3/日；第13~15天0.75mg，2/日；第15天以后，0.75mg，1/日，2周后停药。
值得注意的是，在每次减量后及停药后，如出现精神萎靡、食欲不振、乏力加重或血压较前下降等激素不足症状时，须恢复原剂量或另外再追加一个突击剂量（静滴或肌注5-10mg），也可使用氢化可的松突击治疗。
在停药期间，如遇应激状态，如重大外伤、疾病或精神打击时，须接受皮质激素突击剂量或再辅以一段时间的逐渐减量治疗。
甲状腺素及性激素的替代治疗也须酌情应用，特别强调，甲状腺片宜自最小剂量开始口服，一般为20mg/日，以后根据情况酌情加量，以防突然增加心脏活动，发生心衰。
五、出院后的治疗
1. 定期复查：出院前宜复查一次视力、视野、眼底、内分泌学、血电解质以及MRI（或CT，须包括冠状位扫描和增强扫描）。
出院以后每三个月复查一次，2年后改为每半年一次，5年后改为每年一次，须坚持10-20年，以便了解肿瘤有无复发。
2. 尿崩的治疗：出院时若每小时平均尿量（成人）大于150毫升（即每24小时尿量大于3600毫升），仍须继续应用抗利尿药和氯化钾，并须监测血电解质变化。
抗利尿药建议口服弥凝（0.1毫克/片），根据尿量每天早晚各服1片或每天服1片。
3. 激素替代治疗：颅咽管瘤和垂体大腺瘤手术全切除者，出院后必须继续口服地塞米松1~2个月，其间逐渐减量，才能停药。
4. 抗癫痫药的应用：从未有过抽搐发作者，出院后继续口服苯妥英钠或丙戊酸钠药1个月。
曾出现抽搐而未确诊为癫痫者，出院后继续口服苯妥英钠或丙戊酸钠6个月至1年。
5. 放射治疗：出院后经短期康复后，即应进行放射治疗，以巩固疗效，减少复发的机会。
但对微、小腺瘤强调全切，不主张术后常规放疗。
