下载文档原格式
疑难病例讨论记录书写要求及格式一、疑难病例讨论记录书写要求（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。
（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
二、疑难病例讨论记录的格式年-月-日疑难病例讨论记录讨论日期：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）讨论意见：主持人小结意见：医师签名：三、疑难病例讨论记录示例2010-03-19，14:00 疑难病例讨论记录主持人: 赵××主任医师参加人员: 王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。
病例讨论纪要:刘××住院医师: 患者赵××，女， 65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷l天于2010-03-17，8:00入院。
患者因右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年,近因复发并加重9天，于2010年3月10日住当地县医院，诊为胆石症、慢性胆囊炎。
入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖为6.7mmol/L, 尿糖(-)。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40o C,并咳嗽及咳少量黄痰。
病人恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用多种抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
疑难病例讨论记录模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•主诉：
•病史：
2. 临床表现
•主要症状：
•体征：
3. 初步诊断
•根据患者病史、主诉、体征等，初步诊断为：
4. 辅助检查
•化验结果：
•影像学检查结果：
•其他特殊检查结果：
5. 疑点讨论
•根据患者的症状、体征和辅助检查结果，有以下疑点需要讨论：–疑点一：
–疑点二：
–疑点三：
6. 讨论内容
•对于每个疑点，各位医生讨论的观点、分析和解释：
6.1 疑点一讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
6.2 疑点二讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
6.3 疑点三讨论
•观点一：
•观点二：
•观点三：
•分析和解释：
7. 最终诊断
•经过讨论和分析，最终诊断为：
8. 治疗方案
•根据最终诊断，制定的治疗方案：
9. 随访计划
•计划的随访内容和时间安排：
10. 结论
•对于该疑难病例的讨论记录的结论和总结：
以上是疑难病例讨论记录模板的示例，可以根据实际情况进行相应的填写和修改。
通过系统的讨论和分析，可以更好地解决疑难病例，在提供医疗服务的过程中提高医疗质量和患者满意度。
疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求2 临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。
（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。
（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。
（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。
2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。
3、术前病例讨论会。
对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。
讨论情况记入病历。
一般手术也要进行相应的讨论。
4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。
由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。
讨论内容要记入病历。
经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。
5、出院病例讨论会：（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。
（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。
住院医师和实习医师参加。
3（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。
a、记录内容有无错误或遗漏；b、排列顺序是否合乎要示；c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。
d、在治疗上有哪些经验教训。
疑难病例讨论记录范本时间：2024年4月15日地点：XX医院主持人：王医生出席人员：李医生、张医生、刘医生、赵医生主持人：大家好，欢迎参加今天的疑难病例讨论会。
今天我们讨论的病例是一名患者，女性，45岁，主诉肚子疼已有两个月。
请李医生先简要介绍一下病情。
李医生：这名患者平时身体健康，两个月前开始出现上腹疼痛，没有特定的诱因，疼痛性质为隐痛，持续时间不定，有时加重，有时减轻。
伴有恶心、呕吐和食欲不振，没有发热。
患者经过多次就诊，做过胃镜、超声等检查，但结果均正常，未能明确病因。
主持人：赵医生，你觉得这个病例有什么值得关注的地方吗？赵医生：从症状上看，上腹疼痛伴有食欲不振和恶心呕吐，考虑到胃病的可能性，但是通过胃镜检查未发现异常，这应该是一个比较棘手的问题。
我觉得可以进一步考虑其他器官的病变，比如胆囊、胰腺等。
主持人：张医生，你对这个问题有什么看法？张医生：我同意赵医生的看法，但除了胆囊和胰腺，肠道疾病也是一个需要考虑的可能性。
尤其是结肠疾病，比如慢性阑尾炎、克罗恩病等都可能导致类似症状。
主持人：刘医生，你有什么建议吗？刘医生：我觉得既然目前的检查结果都没有明确病因，可以进一步考虑一些特殊的检查方法，比如核磁共振、CT等，这些检查可以更全面地了解患者的病情。
主持人：好的，我们现在总结一下讨论的要点。
这位患者的上腹疼痛持续时间长达两个月，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。
通过目前的检查结果，胃镜、超声等均未发现异常。
鉴于这个情况，我们需要考虑其他可能性，包括胆囊、胰腺以及肠道疾病。
为了更全面地了解病情，我们建议进行核磁共振、CT等特殊检查。
主持人：好的，我们将按照这个方案进行下一步的检查和治疗。
谢谢大家的参与和建议，今天的讨论就到这里。
附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。
瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。
辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。
患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。
23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。
疑难病例讨论记录书写要求及格式一、疑难病例讨论记录书写要求(一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
(二)疑难病例讨论记录另立专页,详细记录讨论内容。
(三)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(四)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
二、疑难病例讨论记录的格式年-月一日疑难病例讨论记录讨论日期:主持人(姓名及专业技术职务):参加人员(姓名及专业技术职务):讨论意见：主持人小结意见：主持人签名/医师签名:三、疑难病例讨论记录示例2017-12-03 15:00 疑难病例讨论记录讨论日期:2017-12-03 13:00主持人:孟X X主任医师参加人员:张X X副主任医师,刘X X副主任医师,王X X主治医师,住院医师李X X、刘X X、郑X X,进修医师李X X和实习医师多名。
病例讨论纪要:李X X住院医师:汇报病历内容略。
王ⅹⅹ主治医师:患者系因腹痛、阻塞性黄疸来院就诊,3天前曾在外院行胆总管支架置入术,具体治疗不详,因反复腹痛转至我院。
目前患者病情危重,根据患者病史、症状、体征考虑为重症急性胰腺炎,现岀现肾功能不全,目前治疗以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅、维持水和电解质平衡、胃肠减压对症冶疗。
该病进展迅速,可出现多脏器功能障碍,死亡率高。
刘××副主任医师:目前患者病情危重,重症急性胰腺炎已造成肾功能不全。
由于全身炎症反应,造成大量炎症介质的释放,引起各重要脏器的损伤,其中急性肾功能障碍发生率高,是重症急性胰腺炎常见死亡原因之一,病死率高。
其发病机制为:(1)肾血流量下降;(2)肾脏微循环障碍;(3)肾毒性物质直接对肾脏的损害;(4)过度炎症反应所致肾损伤;(5)急性腹腔间隔室综合征。
疑难病例讨论要求及模板疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记实人应详细地记实每位医师的发言。
主持人总结：综合人人意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑问问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
挑选新的治疗措施，要提出疗效窥察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估量病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记实日期：参加人员签字：疑难病例讨论记录姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：。
疑难病例讨论记录要求及内容第十组定义：指由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
疑难病例讨论记录书写要求1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
2.疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。
疑难病例讨论记录内容一、讨论时间：年、月、日、时、分二、讨论地点三、主持人：姓名、职务（或职称）四、参加人员：人数、具体姓名、职称五、记录人：姓名、职称六、议程议程（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。
（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。
（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。
议程（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。
（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？议程（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
疑难病例讨论记录书写要求及格式
疑难病例讨论记录书写要求及格式
一、疑难病例讨论记录书写要求
（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。
（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
二、疑难病例讨论记录的格式
年-月-日疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人（姓名及专业技术职务）：
参加人员（姓名及专业技术职务）
讨论意见：
主持人小结意见：
医师签名：
三、疑难病例讨论记录示例
2010-03-19，14:00 疑难病例讨论记录主持人: 赵××主任医师
参加人员: 王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。
病例讨论纪要:
刘××住院医师: 患者赵××，女，65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷l天于2010-03-17，8:00入院。
患者因右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年,近因复发并加重9天，于2010年3月10日住当地县医院，诊为胆石症、慢性胆囊
炎。
入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖为6.7mmol/L, 尿糖(-)。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40o C,并咳嗽及咳少量黄痰。
病人恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用多种抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴大量高渗葡萄糖及盐水，近4～5天尿量较前明显增多,每日大约2000～2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T 39o C，P110次/分， R26次/分, BP90/60mmHg。
发育正常，营养良好，肥胖。
皮肤粘膜干燥，弹性差。
眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。
两侧鼻唇沟对称。
颈无强直，气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。
腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛,肝在肋下2cm, 剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。
压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头，三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+)。
眼底检查显示微血管扩张,无水肿及出血。
实验室检查：WBC16×109/L，N 0.90, L 0.10,血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2-CP 16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3mmol/L, 肝功能正常，尿糖(++++), 酮体(+)，尿蛋白(+)，管型少许，脑脊液检查无异常。
(以上病历报告部分内容，记录时可以省略。
)
郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性,肥胖。
②
有感染的表现。
③血压低，有脱水表现。
④血糖很高，尿糖(+ + + +)，酮体(+)。
⑤有高血钠和氮质血症。
⑥昏迷。
根据患者发热、咳嗽、咯黄痰,双肺下部有湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞均增高,尽管患者因昏迷而未胸透，但可以肯定有肺部感染。
至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
该病不符合上述昏迷的原因, 我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性最大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。
张××主治医师：患者为老年肥胖女性,很可能有Ⅱ型糖尿病。
手术前的空腹血糖已偏高,尽管未做糖耐量检查，仍然不能完全排除。
在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。
根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/L而尿酮体仅(+),高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。
这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低,脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。
由于糖的利用降低,蛋白质分解增加,再因血容量不足,肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。
王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。
高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。
该患者可以排除以下几种昏迷：①脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。
而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高,血糖33.3mmol/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。
该患者符合高渗性昏迷。
②尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压病史。
此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常,主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。
③肝昏迷:应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。
④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。
赵××主任医师: 同意以上各位医师的发言，该患者的诊断应该是：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。
②急性肺部感染。
③胆石症(手术后)。
对患者的处理应注意以下几点：1.每2～4小时查血糖一次, 每日查血钠、钾、氯、CO2-CP及及BUN一次。
2.胰岛素用小剂量为宜,这样可以防止血糖急骤下降。
3.纠正水、电解质紊乱及酸中毒。
①补液可适当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；②注意补钾；③患者CO2-CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒会得到改善和纠正；
④如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入普通胰岛素。
4.选用有效抗生素控制感染。
5.严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。
赵××/郑××。
