进入有限空间危险作业安全审批表

[应用]有限空间危险作业审批表建设工程有限空间危险作业审批表编号作业单位总包单位设施名称主要危害因素作业内容填报人作业人员监护人有毒有害气体,粉尘,易燃易检测氧含浓度爆物质检测人项目量进入前浓度监测数据检测检测时间结果开工时间年月日时分确认安全措施符合要求,签名, 序号主要安全措施作业人员监护人1 作业人员作业前安全教育2 连续监测的仪器和人员3 监测仪器的准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧浓度、有毒有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备 10 其他补充措施项目负责人意见: 工作结束确认人,作业负责人签名,:确认工作结束时间年月日时分注:该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。

签名: 年月日时分建设工程有限空间作业令工程名称作业部位施工单位施工时间危险源排查及应急设施准备情况作业负责人: 年月日安全监理工程师检查记录监理工程师: 年月日签发人意见总监理工程师(建设单位项目负责人): 年月日特殊部位气体检测记录,表AQ-C6-5,特殊部位气体检测记录编号表AQ-C6-5工程名称施工单位检测仪器气体的种类是否检测时间部位检测人和检测数值超标名称规格型号编号注:本表由施工单位填报～监理单位、施工单位各存一份。

表A.8 隐蔽工程检查记录隐蔽工程检查记录编号(C5-1)工程名称施工单位隐检部位隐检项目隐检内容填表人: 检查结果及处理意见检查日期: 年月日复查结果复查人: 复查日期: 年月日建设单位监理单位设计单位施工单位注:本表由施工单位填报，检查小组(或委托监理)签署检查结果及处理意见。

有限空间作业审批表格模板作业安全审批表
编号：
工作内容：
作业部门（单位）：
作业负责人：
作业人员：
作业时间：从年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
1 作业危险源、风险预控控制措施注意事项、安全、技术交底
2 有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，需测量氧量数据
3 自然通风2小时以上
4 正确使用核合格的劳动防护用品
5 使用24V照明灯
6 配备急救箱、担架
7 监护人佩戴袖标
8 确认人签字
安全监护人。

作业地点。

作业安全条件及措施确认：
1.准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）。

2.开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

3.自然通风（2小时），布置临时照明或手电。

4.内外保持通讯，外部至少一名监护人员。

5.工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

作业部门（单位）负责人：年月日时分
审批意见
XXX负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：
1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留。

2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险有害因素填报人作业内容员监护人作业人员员有毒有害气体(粉尘)浓易燃易氧含检测人度检测项目爆物质量员进入前浓度检测数据检测时检测结果间作业开工年月日时分时间确认安全措施符合要求(签名) 序号主要安全措施作业者作业监护人员1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备10 其它补充措施: 作业负责人意见:签名: 时间: 年月日时分工作结束作业负责人签名:确认人和年月日时分结束时间注:该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。

附件2典型有限空间作业危险有害因素列举有限空间有限空间名称主要危险有害因素种类船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔(釜)、缺氧，一氧化碳(CO)中毒压力容器窒息，挥发性有机溶剂中毒，爆炸密闭设备冷藏箱、管道缺氧烟道、锅炉缺氧，一氧化碳(CO)中毒窒息地下室、地下仓库、隧道、地窖缺氧地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2 废井、污水池(井)、沼气池、化粪池、息，可燃性气体爆炸地下有限下水道空间缺氧，一氧化碳(CO)中毒矿井窒息，易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)爆炸储藏室、温室、冷库缺氧缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2酒糟池、发酵池息，可燃性气体爆炸地上有限缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2垃圾站空间息，可燃性气体爆炸缺氧，磷化氢(PH)中毒窒3粮仓息，粉尘爆炸料仓缺氧，粉尘爆炸。